Сестринский процесс в отделении экстренной гинекологии

Страница: 7/9

После пластических операций на промежности с ушиванием прямой кишки при разрыве промежности III степени и при каловых свищах следует избегать самостоятельного стула, особенно твердого, ранее 6– 7-го дня после операции. Первый стул должен быть мягким, «бархатным», лучше полужидким и не слишком обильным. Диета после этих операций: первые 3 дня больная получает только сладкий чай, простоквашу; с 4-го дня – чистый бульон, фруктовые соки, кефир, сметану, сливочное масло, мед; с 6-го дня добавляют немного пюре из моркови и яблок; на 7-й день дают слабительное; с 8-го дня пищевой рацион постепенно увеличивает­ся, с 10-го дня больная переходит на легкий стол, а с 12-го –на общий.

После пластических операций на влагалище и промежности без вмеша­тельств на прямой кишке диета должна содержать достаточное количество продуктов питания, но чтобы было меньше шлаков и стул не был слишком обильным и твердым.

При ведении послеоперационного периода и назначении диеты следует учитывать, что при тяжелых заболеваниях, а также в случае длительного применения антибиотиков, которые изменяют флору кишечника и нару­шают синтез витаминов, развиваются гиповитаминозы. Операция и нар­коз всех видов повышают потребность организма в витаминах, поэтому как перед операцией, так и после нее необходимо назначать комплекс витаминов и витаминизированные продукты питания (свежие овощи, фрукты и др.).

Учитывая сказанное, для борьбы с газами уже со 2-го дня после опера­ции можно применять клизмы с 5–10% гипертоническим раствором пова­ренной соли (150–200 мл) комнатной температуры, а при подозрении на спазм сфинктера заднего прохода – клизмы из вазелинового масла (100-150 мл).

Клизмы с гипертоническим раствором противопоказаны при трещинах заднего прохода, геморрое и хроническом воспалении слизистой оболоч­ки прямой кишки.

На 3-й день независимо от наличия метеоризма всем больным после операций, не связанных с вмешательствами на кишечнике, ставят обычную очистительную (водную) клизму. В дальнейшем регулируют функцию кишечника диетическими средствами (простокваша, кефир, фрукты, черно­слив и др.).

Больным, которые перенесли операции на промежности с ушиванием прямой кишки, зашиванием каловых свищей, кольпопоэз из сигмовидной кишки или пересадку мочеточников в прямую кишку, нельзя назначать клизмы или введение газоотводной трубки. После кольпопоэза из отрезка кишечника, если не было самостоятельного стула, его вызывают назначе­нием слабительного на 7–8-й день. Такой же тактики следует придержи­ваться после операции на прямой кишке.

Большинство гинекологических операций не связано с непосредствен­ной травмой кишечника, поэтому если послеоперационный период про­текает асептично, перистальтика кишечника восстанавливается на 2-й день после операции, начинают отходить газы.

Следует учитывать, что паретическое состояние кишечника может наблюдаться не только после хирургических вме­шательств на кишечнике, но и в результате многократного заправления кишечных петель во время операции, грубых манипуляциях с ними и т. п., а также при длительных и тяжелых операциях. Нарастание пареза кишечника отягощает состояние больных, нарушает дыхание и сердечную деятельность вследствие смещения диафрагмы вверх.

При наличии метеоризма необходимо выяснить сначала причину задержки газов. При атонии кишечника перистальтика очень вялая или совсем отсутствует, при аускультации живота создается впечатление полного затишья, больные не испытывают приступов коликообразных схваток в животе. При спазме сфинктера заднего прохода, вызывающем задержку газов, определяется ясная перистальтика, больные жалуются на схваткообразные боли в животе. При спазме сфинктера назначают на 30–40 минут газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 15– 20 см. Иногда помогают свечи с белладонной, инъекции под кожу промедола или пантопона, так как спазм сфинктера нередко является следствием болевого рефлекса.

При атонии кишечника назначаются теплые сифонные клизмы иг ромашки или 0,5% содового раствора, клизмы с глицерином (15 мл глице­рина на стакан воды) или из вазелинового масла (100–150 мл).

Иногда благоприятно действует при атонии кишечника применены тепла на живот (грелки, световые ванны). При развитии метеоризмы следует использовать различные средства, не дожидаясь резко выражен­ных симптомов. Из пищи нужно исключить молоко и ограничить угле воды, вызывающие газообразование.

Часто хороший эффект при атонии кишечника дают клизмы из 5% гипертонического раствора хлористого натрия (100 мл). Для улучшения перистальтики целесообразно назначать 0,5–1 мл 0,05% раствора прозерина в виде подкожных инъекций, по 20–40 мл 10% раствора хлористого натрия внутривенно, 1 мл питуитрина подкожно.

При выраженном паретическом состоянии кишечника и отсутствии эффекта от указанных выше мероприятий применяется паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.

Если все перечисленные меры не дают положительного результата, следует заподозрить механическую непроходимость или развитие пери­тонита, принимая соответствующие меры по диагностике и лечению этих грозных осложнений послеоперационного периода.

Задержка мочеиспускания нередко наблюдается у больных, перенесших гинекологические операции, что часто связано с отслойкой мочевого пузыря и манипуляциями в области малого таза при оперативном вмешательстве, а также с рефлекторными нервными влияниями.

Несмотря на то что мочевой пузырь перед операцией опорожняется и в первые часы после операции больная почти не пьет, через 8–10 часов после хирургического вмешательства она должна опорожнить мочевой пузырь. Некоторые больные мочатся самостоятельно уже вечером в день. операции.

В большинстве случаев, особенно в первый день после операции и утром следующего дня, наблюдается задержка мочеиспускания. Причиной этого, кроме указанных выше, является непривычка мочиться лежа и боязнь напрягать брюшной пресс из-за возможности вызвать боли или расхождение швов.

Необходимо разъяснить больной необоснованность ее страхов и убедить в целесообразности самостоятельного мочеиспускания. Для облегчения этой процедуры судно всегда подается больной согретым во избежания рефлекторного спазма сфинктера при соприкосновении кожи бедер с холод­ной поверхностью. На область мочевого пузыря кладут грелку. Наружные половые органы поливают теплой водой. Благодаря рефлекторному дей­ствию это нередко вызывает мочеиспускание. В некоторых случаях само­стоятельное мочеиспускание удается вызвать при перемене положения в кровати. Для этого больной разрешают повернуться на бок или при­нять сидячее положение.

С целью профилактики задержки мочеиспускания целесообразно больную до операции приучить мочиться лежа.

Из медикаментозных средств при задержке мочеиспускания приме­няют внутримышечное введение 3–5 мл 25% раствора сульфата магния, внутривенное вливание 5–10 мл 40% раствора уротропина, инъекцию 1 мл питуитрина под кожу, введение в мочевой пузырь стерильного гли­церина или в наполненный мочевой пузырь 20 мл 2% раствора борной кислоты в глицерине. Если эти мероприятия не дают эффекта, приходится прибегать к катетеризации. Вводить катетер в мочевой пузырь следует с соблюдением правил асептики и антисептики, хорошо освещая половую щель, особенно ночью. После повторной катетеризации нужно промыть мочевой пузырь дезинфицирующим раствором (марганцовокислый калий или фурацилин 1 : 5000).

При многократной катетеризации необходимо назначать уротропин, салол, синтомицин или фурадонин по 0,1 г 3 раза в день с целью преду­преждения цистита и пиелонефрита.

Особенно часто наблюдается задержка мочеиспускания у больных после расширенной экстирпации матки по поводу рака шейки. В этом случае причиной задержки мочи является не только обширная отслойка мочевого пузыря, но и нарушение ряда нервных связей при удалении клетчатки, окружающей матку и мочевой пузырь с мочеточниками, осо­бенно в области их нижнего отрезка.

Повторные катетеризации, застой мочи в пузыре способствуют быстро­му возникновению не только цистита, но и восходящей инфекции мочевыводящих путей.

После радикальной операции по поводу рака шейки матки и других травматичных оперативных вмешательств необходимо тщательно следить, особенно в первые 3–4 дня после операции, за количеством выделяемой мочи (измерять) и, кроме того, пальпацией и перкуссией контролировать, состояние мочевого пузыря, так как иногда наблюдается парадоксаль­ная ишурия. Сущность ее заключается в том, что моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает при переполненном мочевом пузыре вследствие растяжения его сфинктера. Больная и медицинский персонал вследствие этого обычно указывают на частое мочеиспускание. Если врач удовлетворяется подобными сообщениями, не осмотрев внимательно больную, пузырь все время будет переполнен и легко может возникнуть восходящая инфекция мочевыводящих путей. При выявлении парадок­сальной ишурии мочу выпускают катетером, промывают мочевой пузырь фурацилином 1:5000, проводят мероприятия, способствующие восста­новлению самостоятельного мочеиспускания, проверяя в дальнейшем возможность задержки остаточной мочи.

В течение последних лет первые 3–4 дня после радикальной операции по поводу рака матки мы применяем постоянный катетер. Наши наблю­дения показывают, что при этом самостоятельное мочеиспускание нала­живается быстрее, не задерживается остаточная моча, по-видимому, за счет более быстрого восстановления мышечного тонуса мочевого пузыря и опасность развития инфекции мочевыводящих путей уменьшается.

При наличии постоянного катетера, особенно после упивания уре­трально-влагалищных и уретрально-пузырно-влагалищных свищей, необ­ходимо тщательно следить за тем, чтобы он не выскользнул из пузыря или не закупорился кровяным сгустком либо слизью. При этом через катетер перестает выделяться моча, а мочевой пузырь начинает перепол­няться. растяжение его стенок может нарушить целость наложенных швов при фистулоррафии и привести к рецидиву свища.

Реферат опубликован: 15/06/2005 (21157 прочтено)