Бронхиальная астма

Страница: 5/6

Во второй-третьей стадиях возможно присоединение сер­дечной недостаточности. В этом случае перед началом эуфиллинизации медленно внутривенно вводится возрастная доза 0,05% раствора строфантина в 20 мл физиологического ра­створа или 5% глюкозы.

Все больные с астматическим статусом независимо от ре­зультатов лечения на догоспитальном этапе подлежат госпи­тализации. При астматическом статусе III стадии весь реко­мендованный комплекс лечебных мероприятий осуществля­ется одновременно, сначала в домашних условиях, а затем — в процессе транспортировки больного в стационар. Первая врачебная помощь при астматическом статусе оказывается только «Скорой помощью», желательно — специализирован­ными аллергопульмонологическими бригадами.

КОРТИКОСТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ

Широкий круг осложнений КС-терапии, возможность фор­мирования гормонозависимости, существенно ухудшающей прогноз заболевания, являются основанием для ограничения показаний к использованию пероральных КС в лечении у де­тей. В то же время разработан целый ряд ингаляционных пре­паратов КС, что позволяет широко использовать их в лече­нии БА.

Опыт работы ведущих аллергоцентров свидетельствует о возможности минимального использования пероральных и инъекционных КС в терапии при бронхиальной астме в ус­ловиях адекватной этиологической диагностики, проведения комплекса этиотропной терапии и специализированного дис­пансерного наблюдения. Единственным абсолютным показа­нием для использования КС является астматический статус.

Относительным показанием для назначения КС-терапии является непрерывно-рецидивирующее течение тяжелой брон­хиальной астмы при неэффективности остальных методов ле­чения и невозможности получения элиминационного эффек­та в условиях специализированного отделения.

Уменьшение дозы и отмена КС больному БА возможны только при соблюдении режима аллергенного щажения. У многих больных при отмене КС используется этап перехода с парентерального (при астматическом статусе) и энтерального способа введения на ингаляционный. Снижение дозы прово­дится на фоне мероприятий, стимулирующих функцию коры надпочечников. С этой целью используются курсы лечения глицирамом, этимизолом, большими дозами витаминов С, В5 и В6 и индуктотермия поясничной области. По мере восста­новления чувствительности к бронхоспазмолитикам, опреде­ляемой с помощью фармакологических проб, переходят к пла­новому назначению эуфиллина в сочетании с ингаляционны­ми адреномиметическими препаратами. У части больных уда­ется полностью отказаться от КС-терапии на фоне ее замены профилактическими ингаляциями интала. Такая тактика по­зволяет практически полностью избежать формирования стой­кой гормонозависимости у большинства больных.

Ингаляционные КС — в настоящее время наиболее эффек­тивные противовоспалительные препараты для лечения БА. Исследования показали их эффективность, которая проявля­лась в улучшении функции внешнего дыхания, снижении гиперчувствительности бронхов, уменьшении симптомов болез­ни, уменьшении частоты и тяжести обострении и улучшении качества жизни больных.

Основным правилом КС-терапии является применение препарата в минимальной эффективной дозе в течение воз­можно короткого периода времени, необходимого для дости­жения максимального симптоматического эффекта. Для лече­ния БА тяжелого течения необходимо назначение высоких доз ингаляционных КС на длительный период времени, что сни­зит потребность больных в таблетированных КС. Такая тера­пия оказывает значительно меньшее системное побочное дей­ствие. Дозу препаратов следует подбирать индивидуально, так как оптимальная доза варьирует у отдельных больных и мо­жет изменяться с течением времени у одного и того же боль­ного. Для выбора оптимальной дозировки и режима приема ингаляционных КС следует использовать показатели функ­ции внешнего дыхания, ежедневный мониторинг пикфлоуметрии. Дозу КС всегда следует снижать постепенно.

Лечение ингаляционными КС следует начинать с макси­мальной дозы, которая в зависимости от возраста составляет 6—8 дозированных ингаляций бекотида или бекломета в сут­ки. Темп снижения числа ингаляций и длительность определяются индивидуально врачом-аллергологом, пульмонологом. В группе больных, получающих ингаляционную КС-терапию. даже при длительном ее использовании (до полугода), ослож­нений (признаки гиперкортицизма, грибковые поражения полости рта), как правило, не отмечается.

ГЕМОСОРБЦИЯ И ПЛАЗМОФЕРЕЗ

В последние годы у больных с тяжелым течением бронхи­альной астмы стала использоваться гемосорбция и плазмофе­рез. Клинико-экспериментальные исследования не дают чет­ких представлений о механизмах лечебного действия этих методов при бронхиальной астме. Однако они свидетельству­ют о вегетотропной направленности терапии, проявляющей­ся в повышении чувствительности рецепторов бронхов к симпатомиметикам, в уменьшении потребности в глюкокортикоидах — средствах, наиболее активно корригирующих дисфун­кцию вегетативных рецепторов бронхиального дерева. При­менение гемосорбции при коллагеновых заболеваниях проде­монстрировало возможность сорбции циркулирующих иммун­ных комплексов.

Исходя из этих представлений о механизмах действия плаз-мофореза и гемосорбции показанием к применению считает­ся:

тяжелая бронхиальная астма, с паторецепторным механиз­мом патогенеза, проявляющаяся в виде астматического стату­са или непрерывно-рецидивирующих приступов затрудненного дыхания и удушья;

бронхиальная астма с доказанным иммунокомлексным па­тогенезом, которая всегда также имеет тяжелое течение.

Проведение этого метода лечения допустимо только в ус­ловиях специализированного центра при строгом отборе по­казаний квалифицированным аллергологом и врачом отделе­ния гемосорбции.

Первый сеанс рекомендуется всегда проводить в приступном периоде БА: в астматическом статусе или у больных с непрерывно-рецидивирующим течением БА при низкой эф­фективности плановой бронхоспазмолитической терапии и формировании рефрактерности β-адренорецепторов. При эффективности этого метода части больным рекомендовано получение лечения гемосорбциями в плановом порядке в межприступном периоде. Неэффективность первых двух сеансов является основанием для отказа от повторных сеансов.


Терапевтические методы, используемые в периоде ремиссии респираторных аллергозов с учетом их этиопатогенетических вариантов

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ

Метод специфической гипосенсибилизации или специфи­ческой иммунотерапии был предложен Noon в 1911 году для лечения больных поллинозами. Обоснованием явилось пред­положение о выработке у больных при введении малых доз аллергена (расценивавшегося автором как токсин) — анти­токсической защиты. С тех пор этот метод широко использу­ется во всем мире для лечения атопических форм респира­торной аллергии.

Методика СГ состоит в дробном парентеральном введении больному причинно-значимого аллергена, выявленного в про­цессе аллергологического обследования, с постепенным на­ращиванием его дозы. Одним из наиболее распространенных объяснений механизма действия СГ является описание иммунологического феномена: нарастание «блокирующих» анти­тел (класса IgG) в процессе курса лечения, конкурирующих со специфическими реагиновыми антителами за аллерген. Сти­мулируется также комплекс неиммунных механизмов защиты от действия аллергена, проявляющих себя на уровне патохимической и патофизиологической фаз аллергической реакции. Тренируются такие саногенные механизмы, как ускорение инактивации освобождающихся биологически активных ве­ществ, восстановление адренергического дисбаланса и др. Об­щепринятым является проведение СГ аллергенами домашней пыли и пыльцы растений, поскольку эти аллергены не могут быть полностью элиминированы. В лечебную смесь может входить несколько серий аллергенов домашней пыли или не­сколько родственных пыльцевых аллергенов. При использо­вании водно-солевых экстрактов аллерген вводится ежеднев­но один раз в день, при ускоренных схемах — 2—3 раза в день.

Ускорение темпа лечения может быть достигнуто введени­ем 2—3 инъекций аллергена в день с интервалом между ними в 2 часа (до разведения аллергена 1:100).

Пороговая доза определяется появлением местных и об­щих гиперергических реакций: инфильтрата, ринита, бронхоспазма, эозинофилии более 20%. При отсутствии местных, органных и гематологических проявлений гиперергии посте­пенное наращивание дозы аллергена продолжается до 0,5— 0,8 мл разведения 1:10.

При любых вариантах схем СГ может проводиться длитель­ная поддерживающая терапия с введением аллергенов один раз в 7—30 дней (доза вводимого аллергена в 10 раз меньше пороговой).

Оценка эффективности лечения у больных бронхиальной астмой проводится по предложенной А. Д. Адо и Н. В. Адриановой схеме, модифицированной с учетом особенностей дет­ского возраста: отсутствие приступов БА и их эквивалентов (другие проявления респираторной аллергии) в течение пос­леднего года — 4 балла (отличный эффект), отсутствие при­ступов, но сохранение их эквивалентов — 3 балла (хороший), сохранение приступов, но их урежение и облегчение — 2 бал­ла (удовлетворительный), отсутствие динамики — 1 балл.

Положительный эффект СГ-терапии у больных с атопической формой бронхиальной астмы отмечается в 90—95% случаев, причем, хороший и отличный результаты наблюда­ются у 70—75% детей. Эффективность лечения повышается по мере увеличения общего числа курсов, проводимых не реже одного раза в год. Следует подчеркнуть, что дети второй группы также находились под наблюдением аллерголога, получали общие рекомендации по проведению элиминационных мероприятий, проходили курсы неспецифи­ческой десенсибилизирующей терапии, получали санаторное лечение, курортотерапию, часть детей проходили курсы иглорефлексотерапии и баротерапии.

Реферат опубликован: 7/04/2005 (15581 прочтено)