Обследование больного

Страница: 5/5

--Нижняя граница абсолютной тупости проходит по linea axillaris anterior dextra на 10 ребре . по linea medioclavicularis по нижнему краю правой реберной дуги, по linea parasternalis dextra на 2см ниже нижнего края правой реберной дуги, поlinea mediana anterior на 4 см от нижнего края мечевидного отростка, слева не заходит за linea parasternalis sinistra.

Тонус мышц живота в норме

Расхождение прямых мышц живота , грыж, опухолей – не обнаружено

Глубокая скользящая методическая пальпация по методу Образцова и Стражеско

Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной в большой палец , безболезненна.

Слепая кишка прощупывается на протяжении 10-15 см (с учетом части восходящей кишки ) в виде несколько расширяющегося к низу цилиндра с закругленным дном диаметром 3 см, безболезненна.

Конечный отрезок подвздошной кишки ,прощупывается на протяжении 10 см в виде мягкого , толщиной с мязинец цилиндра.

Червеобразный отросток не пальпировался.

Восходящая и низходящая части ободочной кишки очень хорошо пальпируются.

Желудок : большая кривизна расположена по обестороны от средней линии живота, на 2 см выше пупка определяется в виде валика

малая кривизна определяется методом перкуссии

привратник находится в треугольнике , образованом нижнем краем печени справа от серединной линии, средней линии тела и поперечной линией, проведенной на 3-4 см выше пупка.

Печень пальпируется (выступает на 2 см из-под реберной дуги).

Желчный пузырь не пальпируется

Поджелудочная железа имеет вид поперечно расположеного мягкого цилиндра диаметром 2см неподвижна и безболезненна

Селезенка не прощупывается.

Почки расположены на задней брюшной стенке не опущены , имеют бобовыдную конфигурацию, гладкую поверхность;

Характерны : тенденция ускользать вверх и возвращатся в нормальное положение, способность баллотировать, тимпанический звук получаемый при перкуссии над почкой .

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Обоснование предварительного диагноза

После проведенного обследования больного на лицо :

нестерпимые, длительные, режущие, сжимающие, иррадирующие в левую руку, боли в загруднном пространстве (не купирующиеся нитроглицерином), сопровождающиеся нарушением общего состояния больного – слабость, головокружение, тошнота – и нарушениями гемодинамики : АД – 150-80 мм рт ст ( при норме 110-90мм рт ст) и резкое снижение до 80\40 мм рт ст, частый пульс 110уд/мин, малый аритмичный.

Объективно : Верхуечный толчек расположен в пятом межреберьи, на 0,5 см кнаружи от левой серединно-ключичной линии; отмечалось расширение границ сердечной тупости – правая граница относительной тупости находится на -м межреберьи на 2 см кнаружи от првого края грудины, верхняя граница соответствовала 4 ребру, левая находится на 1 см кнутри от левой серединно-ключичной линии; ритм маятникообразный; отмечается глухость тонов из них ведущим является 2-й тон;

На основании этих данных, мы поставили предварительный диагноз :

«Острый инфаркт миокарда, желудочковая экстрасистолия, кардиогенный шок, нестабильная стенокардия, артериальная гипертензия 3-й степени, атеросклероз аорты и коронарных артерий, кардиосклероз».

Для постановки окончательного диагноза необходимо проведение соответсвующего лабораторного и инструментального подтверждения.

Лабораторные и другие дополнительные исследования

Общий анализ крови

группа Rh “ + “

Hb 138

РОЭ 10 мм

L 7.4x10(9)

4.09.1998 Биохимический анализ крови

Биллирубин прямой 0

непрямой 12.5

Общий белок 62

Мочевина 8.16 ммоль/л

N-мочевина 3.8 ммоль/л

b-липопротеиды 6058 мг/л

4.09.1998 Биохимический анализ крови

Время рекальсификации 108”

Протромбиновый индекс 98%

Фибриноген А 3.8 млг/л

Фибриноген В +

Тромботест 4 ст

Тромбиновое время 18”

Эт. Тест отрицательный

Сахар крови 3.3 млмоль/л

Аспартатаминотрансфераза 1.53 мкмоль/л

Анализ мочи

Плотность 1024

Белок 0.066 г/л

Реакция кислая

Эпителий в незначительном количестве

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроциты 3-4 в поле зрения

ЭКГ – диагностика ИМ

Тахикардия. Ритм синусовый.

Отведениях I, aVL, V5-V6 : Сформирован глубокий, широкий зубец Q его амплитуда превышает ¼ амплитуды зубца R, на продолжительность превышает 0.04 сек основной ЭКГ признак некроза; зубец T стал отрицательным одновременно с этим привел к деформации комплекса QRS.

B I, а VL, V(5-6) отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии, а также частые желудочковые экстрасистолии

.

Рентгенодиагностика грудной клетки

Эмфизема легких, пневмосклероз, петлистая деформация легочного рисунка, видны утолщения стенки бронхов мелкого калибра. Корни уплотнены. Синусы свободны, диафрагма четкая. Сердце – границы заметно не увеличены. Аорта выпрямлена, удлиннена и расширена. В грудном отделе позвоночника обнаружено явление деформирующего спондилеза

Реферат опубликован: 23/05/2005 (9389 прочтено)