Обследование больного

Страница: 2/5

На основании основных жалоб :

острое начало заболевания.

Боли постоянные очень сильные , сжимающие не купирующиеся нитроглицерином

боли в области грудной клетки начинающиеся в загрудинном пространстве и иррадирующие в левую руку

Общая слабость , головокружение , головные боли , у больного появилось «чувство смерти»

А также на основании данных собраных по анамнезу жизни , боли такого характера локализации и силы появились впервые ,можна предположить , что данное заболевание носит острый характер.

В данном случае с наибольшей долей вероятности поражена система органов дыхания и возможно сердечно-сосудистая система.

Данное заболевание имеет тенденцию к прогресированию, об этом говорит постепенное наростание интенсивности боли, боль более не купируется нитроглицерином, слабость наростает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общий осмотр (INSPECTIO) и осмотр отдельных частей туловища

Общее состояние больного средней тяжести. Состояние сознания : полное

Соответствует своему возрасту.

Голос звучный с небольшой хрипотой.

Положение больного в постели активное (больной самостоятельно передвигается по территории больници). Походка медленная. Осанка прямая. Кожа и особенно слизистая губ, циатонична.Наощупь кожа имеет несколько пониженные температуру и влажность, эластичность кожи нормальная.Патологического шелушения кожи, сыпи, эритем, узелков, сосудистых звездочек, подкожных кровоизлияний не обнаружено.На животе, нижних конечностях и спине послеожеговый шрам.На нижних конечностях варикозного расширения вен нет.Подкожно-жировой слой : толщина жыровой складки в подреберной области –3 смСтепень питания удовлетворительная.

Отеков нет.

Надключичные , подключичные , подмышечные , локтевы , паховые лимфатические узлы не увеличены ,не спаяные с кожей .

При пальпации мягкие и безболезненные.

“Пакетов” лимфатических узлов не обнаружено.

Мышци развиты хорошо , тонус нормальный.

При движениях и ощупывании болезненности нет.

Судорог не было.

Позвоночник не искривлен , не ограниченой подвижности.

Конечности пропорциональных размеров , без искривлений.

Определяется отечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

Суставы нормальной конфигурации без деформаций и отечностей.

Наличия признаков воспаления суставов не обнаружено . Подвижность суставов активная.

Голова обычной формы

Ногти с повышеной ломкостью .

Голова обычной формы, пропорциональная по отношению к другим частям туловища, с правильным соотношением межде мозговой и лицевой частями.

Лицо симметричное , носогубные складки нормально выражены.

Выражение обычное . Лицо имеет несколько бледный цвет с цианотическим оттенком в области носогубного трехугольника, кончика носа, ушных раковин : кожа дрябловата, морщинистая.

Глазная щель нормально сужена , зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены; выражение утомленное, склеры молочного цвета , изменений со стороны роговой оболочки не выявленно , конъюктива розового цвета с выраженной гиперемией в области внутренней части правого нижнего века.

Реакция на свет и аккомодацию живая.

Глазные симптомы -- Штельвага , Мебиуса , Грефе -- ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ.

Нос имеет обычную величину ,форму ,окраску.

Дыхание носом свободное.

На крыльях носа видны герпетические высыпания.

Ушы имеют цианотический цвет ,без узелков.

Волосы каштанового цвета с нормальным блеском.

Признаков поседения ,облысения, повышеной ломкости волос нет.

Растительность по мужскому типу.

Слизистая губ имеет синюшную окраску .Губы сухие обветрившиеся.

Слизистая десны немного отечна гиперемирована с признаками кровоточивости.

Язык имеет обычную величену ,светло розового цвета , влажный ,обложен белым налетом.

Сосочки нормальные.

Слизистая покрывающая небо и слизистая щек нормального светлорозового цвета без выраженой патологии .

Шея средней длинны (не короткая и не длинная). Сосуды шеи без видимых патологических нарушений, пульсация аорты в норме.

Щитовидная железа без признаков зоба.

Рост 175см . Вес 79кг

Конституционный тип по Черноруцкому – нормостенический.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Статический осмотр

Форма грудной клетки нормостеническая

Ширина межреберных промежутков -- 3,5 см

Величина епигастрального угла -- 90*

Расположение лопаток -- плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне

Обе половины грудной клетки симетричны

Западение над- и подключичных пространств , их выпячиваний нет

Расширения вен на грудной клетке нет

Динамический осмотр

Внешне форма грудной клетки без изменений, нет деформаций, нормальные межреберные промежутки, не наблюдается ассиметрия. Положение ключиц и лопаток нормальное. Надключичные ямки втянуты с обеих сторон. Во время дыхания грудной, частота близка к норме 24 вдоха в минуту. Отдышка практически не отмечается.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки безболезненная

При пальпации межреберных промежутков создается ощущение их эластичности

Голосовое дрожание усиленное над левым легким.

Перкуссия легких

Над легкими не определяется изменение перкуторного звука. Сравнительная перкусия не дала, какой-либо разницы между легкими и его долями :Определение :

высоты стояния верхушек спереди (верхушки выступают над ключицами на 3,5 – 4 см )

cзади – по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка ( на уровне)

ширины полей Кренига:

--справа - 5 см

-- слева - 5 см

нижней границы

С Л Е В А

С П Р А В А

По пригрудинной линии

---

5 межреберье

- среднеключичной линии

---

6 - ребро

- передней подмышечной линии

---

7 - ребро

- средней подмышечной линии

8 - ребро

8 - ребро

- задней подмышечной линии

9 - ребро

9 - ребро

- лопаточной линии

10 - ребро

10 - ребро

- околопозвоночной линии

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Реферат опубликован: 23/05/2005 (9395 прочтено)