Методика клинического обследования неврологических больных

Страница: 4/5

Дата посещения врача (фельдшера). 15.12 98г.

Жалобы больного и краткий анамнез его болезни. Жалобы на острые боли в пояснице, иррадиирующие в левую ногу по задней поверхности до стопы, усиливающиеся при движениях и физической нагрузки, чувство ползанья мурашек по задне-наружной поверхности голени и стопы слева. Заболеванием страдает 5 лет, обострения редкие, последнее обострение 14.12.98г: после поднятия тяжестей на работе появились острые боли в пояснице и как током прострелило в левую ногу.

Объективное исследование больного.

Неврологический статус: ЧМН в норме, движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены - достает до в/3 (верхней трети) голеней, сила в конечностях достаточная, в пробе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет удовлетворительно, походка антальгическая, сухожильные рефлексы Д=S, болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и паравертебральных точек слева, симптом Нери (+) умеренно, симптом Ласега (+) под углом 65° слева, антальгический сколиоз выпуклостью вправо, чувстви­тельность сохранена, вегетативные функции не нарушены, АД 130/70, менингеальных симптомов не выявлено ВКФ без изменений.

Клинический диагноз.

ДЗ: Вертеброгениая люмбоишалгия слева с умеренным болевым синдро­мом и мышечно-тоническими проявлениями

Обследование больного:

1) ФЛГ грудной клетки.

2) Р-графия поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях.

3) Общий анализ крови.

4) Сахар крови.

5) Общий анализ мочи.

Лечение больного:

1) Жесткая постель (щит).

2) Пирабутол по 1 таб 3 раза в день.

3) Диклофенак 3,0 в/м № 10.

4) Витамины В№6% - 3,0 в/м № 10 чередовать с витамином Вт12 1000 в/м № 10.

5) Никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м № 10.

6) УФО № 3, затем ДЦТ №7 на поясничную область.

Трудоспособность:

Б/л (больничный лист) с 15 12. по 18 12.98г.

Явка:1812.98г.

подпись врача (фельдшера).

Повторные осмотры больного.

18.12.98г. Больной отмечает улучшением, несколько уменьшились боли в пояс­нице и в левой ноге, исчезло чувство ползанья мурашек по задне-наружной поверхности голени и стопы слева.

Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до с/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, незначительная болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и пара-вертебральных точек слева, симптом Нери слабо положительный, симптом Ласега (+) под углом 70°, анальгический сколиоз слегка, чувствительность сохранена.

Лечение продолжать + экстракт алоэ 1,0 п/к №30.

Б/л. с 19.12. по 23.12.98г.

Явка 23.12.98г.

Подпись врача (фельдшера).

23.12.98г. Состояние больного улучшилось: боли в пояснице и левой ноге уменьшились и приняли тупой характер.

Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до н/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (+) под углом 75°, чувствительность сохранена.

Лечение продолжать + парафиновые аппликации на поясничную область и левую ногу, после них массаж поясничной области и левой ноги.

Б/л. с 24.12 по 28.12.98г.

Явка 28.12.98г.

Подпись врача (фельдшера).

28.12.98г. Состояние больного значительно улучшилось: боли в пояснице ис­чезли, боли в ноге незначительные, тупые при ходьбе.

Объективно - ЧМН в норме, движения ограничены слегка, походка почти нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (±) - сомнительный, чувствительность сохранена.

Лечение продолжать.

Б/л. с 29.12 по 31.12.98г.

Явка 31.12.98г.

Подпись врача (фельдшера).

31.12.98г. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, боли в пояснице и левой ноге полностью исчезли.

Обь-но: ЧМН в норме, движения в полном объеме, сухожильные рефлексы Д=S, симптомы натяжения (-) с обеих сторон, чувствительность сохранена.

Лечение закончить.

Трудоспособен с 01.01 99г.

Подпись врача (фельдшера).

2. ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

A) Клиническое обследование

Субъективное исследование (анамнестические данные).

Паспортная часть.

Жалобы больного.

Анамнез болезни.

Анамнез жизни.

Объективное исследование (данные сомато-неврологического исследования).

Общий статус.

Неврологический статус:

а) Функции черепно-мозговых нервов.

б) Двигательные функции.

в) Чувствительность.

г) Вегетативные функции.

д) Менингеальные симптомы.

е) Высшие корковые функции.

Б) Дополнительные методы исследования:

Рентгенологическое исследование.

Электрофизиологическое исследование.

Лабораторное исследование.

Офтальмологическое исследование.

Оториноларингоневрологическое исследование.

Консультации других специалистов.

B) Анализ данных клинического и дополнительного исследовании:

Выделение клинических синдромов.

Установление тонического диагноза.

Дифференциальный диагноз.

Клинический диагноз (основное и сопутствующие заболевания).

Г) Лечение, прогноз и экспертиза:

План лечения (в листе назначений).

Наблюдение за результатами лечения (в дневнике).

Прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

Трудовая и военная экспертиза.

Д) Эпикриз.

История болезни оформляется по выше изложенной схеме, подробности смотри в главе 1 “Клиническое обследование неврологических больных”, в главе 2 “Дополнительные методы” и в “Приложениях”.

Приложения.

Приложение 1.

Оценка силы и тонуса мышц, функциональные пробы на утомление мышц конечностей.

Оценка силы мышц (в баллах).

5 баллов - сила достаточная;

4 балла - активные движения не ограничены, но снижено сопротивление (пирамидная недостаточность);

3 балла - активные движения почти не ограничены, сопротивление плохое, силы собственной тяжести преодолевает, конечность удерживает (легкий парез);

2 балла - активные движения резко ограничены, силы собственной тяжести преодолевает с трудом, нет сопротивления, удерживать конечность не может (умеренный парез);

1 балл - видимое на глаз сопротивление мышц, не влекущее за собой движение (грубый парез);

0 баллов - активные движения отсутствуют, нет силы (полный паралич).

Оценка тонуса мышц.

1. Нормальный тонус.

2. Гипотония:

а) легкая гипотония;

б) умеренная гипотония;

в) выраженная гипотония.

3. Атония.

4. Гипертония:

а) легкая спастичность;

б) умеренная спастичность;

в) выраженная спастичность.

5. Экстрапирамидная ригидность.

Функциональные пробы на утомление мышц конечностей.

Функциональные пробы на утопление мышц верхних конечностей:

Верхняя проба Барре.

И.п. больной сидит с закрытыми глазами. Руки больного поднимаем немного выше горизонтального уровни ладонями внутрь; больного просим фиксировать их в таком положении.

Модификация пробы Барре.

И.п. больной лежит на спине с закрытыми глазами. Руки больного поднимаем под углом 45° и просим их фиксировать в таком положении.

Проба на ритмику активных движении - сжимать и разжимать руки в кулаки.

Эта проба выявляет легкие парезы рук - паретичная рука устает раньше, чем здоровая.

Функциональные пробы на утомление мышц нижних конечностей:

Нижняя проба Барре.

И.п. больной лежит на животе. Мы больному сгибаем обе ноги в коленном суставе под углом 45° и предлагаем удержать ноги.

Модификация Мингавдини.

И.п. больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под углом 90°, глаза закрыты.

Проба на ритмику активных движений - передвигать ноги, как на велосипеде.

Эта проба выявляет легкие парезы ног - паретичная нога устает раньше, чем здоровая. Функциональные пробы используют для выявления парезов - паре­тичная конечность опускается.

Приложение 2. Патологические рефлексы.

Патологические рефлексы на руках.

Верхний рефлекс Россолимо - обследующий наносит кончиками пальцев или молоточком отрывистый удар по кончикам II-V пальцев кист больного, находящейся в положении пронации. Ответная реакция заключается в сгибании дистальных фаланг пальцев.

Рефлекс Вендеровича - сгибание дистальных фаланг пальцев при ударе кончиками пальцев обследующего по кончикам слегка согнутых II-V пальцах больного, кисть находится в положении супинации.

Верхний рефлекс Бехтерева - быстрое кивательное движение II-V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области II-V пястных костей.

Верхний рефлекс Жуковского - сгибание II-V пальцев в ответ на удар молоточком по средине ладони больного.

Рефлекс Якобсона - Ласка - сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости.

Патологические рефлексы на ногах.

а) Разгибательные рефлексы:

Рефлекс Бибинского - вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвы по направлению от пятки к пальцам. Ответная реакция заключается в разгибании большого пальца и веерообразное расхождение всех остальных пальцев.

Рефлекс Оппенгейма - разгибание большого пальца в ответ на проведение с нажимом большим и указательными пальцами по гребню большеберцовой кости сверху вниз к голеностопному суставу.

б) Сгибательные рефлексы:

Рефлекс Россолимо - сгибание пальцев стопы в ответ на отрывистые удары пальцами рук или молоточком по кончикам II-V пальцев стоп; подошвенной поверхности больного.

Реферат опубликован: 23/05/2005 (29400 прочтено)