Страница: 3/8
Rothinan a. Lonik (1979) выявили, что у матерей, принимавших перорально противозачаточные средства в течение первого месяца беременности, у рождавшихся мальчиков частота крипторхизма вдвое выше таковой среди популяции.
Физикальное исследование
А) Осмотр
Часто достаточно беглого взгляда на мошонку, чтобы установить диагноз аномалии опускания яичек. Но такая "самоочевидность" может оказаться обманчивости, т. к. у 80% мальчиков с подозрением на крипторхизм, в действительности обнаруживаются ретрактильные яички.
При общем осмотре надо обращать внимание на экстрагенитальные признаки тестикулярной недостаточности. К ним относятся гинекомастия, втянутость сосков, изменения пропорций тела и распределения жира в подкожной клетчатке. Талия обычно расположена высоко, размеры таза больше нормальных (гиноидное телосложение), ноги длиннее нормы (евнухоидное телосложение), отложения жира на бедрах, ягодицах, лобке, груди. Все же надо с некоторой осторожностью базировать выводы по антропометрическим данным, памятуя, что изменение пропорций тела и перераспределение жира чаще бывают конституционными стигмами, чем признаками выраженной тестикулярной недостаточности.
Одним из ценных симптомов в диагностике крипторхизма является признак развития мошонки. На той стороне, где яичко постоянно или опускалось время от времени, мошонка хорошо сформирована, и нормального размера. Также на стороне неопущенного яичка кожа мошонки более гладкая. Таким образом осмотр на первых этапах диагностики позволяет с определенной долей вероятности поставить диагноз крипторхизм.
Б) Пальпация
При ощупывании мужских половых желез врач получает быструю ориентацию об изменении их расположения, величине, консистенции. Во многих случаях эти данные оказываются решающими для диагноза.
К пальпируемым неопущенным яичкам относятся яички, находящиеся в надмошоночной, выходной позиции, в паховом поверхностном кармане. Пальпация неопущенного яичка предполагает не только определение размеров, консистенции, подвижности, чувствительности, но и попытки перемещения яичка в мошонку механическим (ручным) путем, теплом или релаксацией.
Методически правильно проведенная пальпация позволяет дифференцировать паховое поверхностное эктопическое положение от расположения яичка в паховом канале (выходное яичко, блокированное и др.). Поскольку при поверхностной паховой эктопии влагалищный отросток брюшины также находится в эктопическом положении, то траектория движения яичка при попытке его ручного низведения, т.е. пассивной мобильности, может в значительной степени подсказать диагноз. Для дифференциальной диагностики Spence a. Scowen (1938) предложили следующие критерии: 1) при паховой эктопии яичко лежит более поверхностно (под кожей), чем расположенное в паховом канале; 2) при перемещении вверх паховое эктопическое яичко остается в поверхностном положении, тогда как пахово ретенированное яичко будет занимать более глубокое положение в канале и, таким образом, становится менее легко пальпируемым ("ныряет"); 3) яичко, расположенное в канале, не удается двигать по направлению к бедренной области, тогда как это можно сделать с паховым эктопическим яичком.
Инструментальные методы исслелования
Включают в себя орхиволюмометрию, тестиметрию, орхиотонометрию.
Аппаратные методы исследования
Для постановки и уточнения диагноза крипторхизм используются такие методы, как: краниография, остеография, урография, пельвиграфия, ангиография, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные исследования, УЗИ, лапороскопия и т. д.
Хирургическое лечение крипторхизма
Выбор оптимального возраста для оперативного вмешательства
Неопределенность, все еще господствующая в вопросах этиологии, патогенеза и морфопатологии крипгорхизма, неизбежно отражается на взглядах клиницистов в отношении возраста для лечения крипторхизма. В процессе решения этого сложного и очень запутанного вопроса надо принимать во внимание ряд моментов: 1) до какого возраста сохраняется реальный шанс спонтанного опускания яичка; 2) вариабельность (гетерогенность) гистострукгуры неопущенного яичка в различные возрастные периоды, сроки появления морфологических изменений, их обратимость и мн. др.; 3) отдаленные результаты лечения в зависимости от возраста оперируемых; 4) онкологические аспекты; 5) социальные, психологические и другие факторы.
В то время, как существует явно выраженная тенденция к более ранней операции низведения с целью сохранения функции яичка, мнения в отношении оптимального возраста все еще остаются крайне противоречивым. С теми или иными вариациями, но сохраняются две тенденции - раннее хирургическое вмешательство, вплоть до операции в грудном возрасте, и отсроченная операция в 6-7-летнем возрасте.
Показания к операции
Для неопущенного яичка в настоящее время есть лишь один метод лечения - хирургический. Хирургическое лечение служит методом выбора в следующих случаях: 1) все варианты эктопических яичек; 2) при наличии сопутствующей грыжи; 3) все варианты ретенции яичка с убедительной симптоматикой, подтверждаемой физикальным и другими видами исследований; 4) ятрогенный (рецидивный) крипторхизм; 5) пубертатный возраст впервые обратившегося к врачу больного с неопущенным яичком.
В плане решения ведущей цели лечения, - сохранения фертильности, - современные возможности в отношении крипторхизма с учетом его гетерогенности могут быть ориентировочно классифицированы в следующие группы; лечения в соответствии с известной схемой Burger a. de Kretser (1981):
I. Рациональное лечение:
1) вторичная тестикулярная патология (дистопия),
2) обструктивная азооспермия (включая полную сепарацию придатка и яичка),
3) сексоневроз.
II. Эмпирическое лечение:
1) олитоспермия,
2) низкая подвижность спермиев.
III. Никакого лечения:
1) первичная тестикулярная патология (дисгенезия),
2) агенезия придатка, семявыносящего протока,
3) редкие врожденные синдромы.
Значение схемы заключается в констатации реальных возможностей хирургии, к сожалению, пока довольно ограниченных, и, по-видимому, ни по одному другому вопросу это так демонстративно не проявляется, как по вопросу сохранения сперматогенеза в низведенном яичке.
Низведение яичка в мошонку
Оперативное вмешательство при кринторхизме включает в себя несколько этапов: а)выбор оперативного доступа; б)мобилизация элементов семенного канатика; в)создание ложа яичку; г)орхиофиксация.
А) Выбор доступа
Повсеместно применяется традиционный паховый доступ, описанный для орхиопексии Schuller в 1881 г., а также Langerhans (цит. по Morger a. Gysler, 1977). Поскольку низведение яичка и грыжесечение - одни из наиболее частых операций в детской хирургии, то рутинность применения пахового доступа представляется сама собой разумеющейся, хотя при этом затушевываются особенности той и другой операции. Прежде всего, косой надпаховый разрез, применяемый при грыжесечении у взрослых или же рекомендуемый кожный разрез от лобкового бугорка по направлению к верхней подвздошной ости (Redman, 1980) не отвечают косметическим целям. Предпочтительнее разрез 4-6 см по нижней брюшной косой мышцы живота и рассекается по ходу волокон через поверхностное паховое кольцо. Преимущества этого разреза в том, что с наступлением пубертатности лобковые волосы маскируют почти весь послеоперационный рубец. Кроме того, при этом разрезе не отмечено келлоидных рубцов, тогда как при надпаховом разрезе такое осложнение бывает.
B условиях ограниченности паховым доступом нет иного выхода, кроме как попытаться расширить его пересечением в латеральном направлении внутренней косой и поперечной мышц, поперечной фасции, что известно как расширенный паховый доступ по Gross (1956). Этот доступ использовал Redman (1980) в поисках высоко ретенированного яичка. В случаях короткости тестикулярных сосудов Коор (1977) предложил из пахового доступа рассекать апоневроз наружной косой мышцы по ходу его волокон, а затем внутреннюю косую мышцу до внутреннего пахового кольца, но без рассечения поверхностного пахового кольца. Этот доступ использовали Gibbons a. oth. (1979), Woodard a. Trulock (1983), а у нас в стране – А. А. Гайбуллаев (1984). Mengel a. Hecker (1983) для получения достаточного простора для мобилизации пересекали на расстоянии 2 см элекгроножом внутреннюю косую и поперечную мышцы от внутреннего пахового кольца.
Гораздо менее травматичным, отвечающим требованиям высокой забрюшинной мобилизации элементов семенного канатика является предбрюшинный доступ, предложенный в герниологии хирургом госпиталя Королевского Колледжа в Лондоне G. Lenthal Cheatle (1920, 1921).
Предбрюшинный доступ осуществляется следующим образом. Хирург располагается с противоположной разрезу стороны операционного стола. Кожный разрез ориентирован горизонтально и проводится на 2 см выше точки проекционной локализации глубокого пахового кольца, находящейся на середине условной линии между лобковым бугорком и передней верхней подвздошной остью. В целях косметики разрез проводится по хорошо видимой кожной надлобковой складке до середины прямой мышцы живота и в этом отношении он совпадает с "бикини-разрезом" при аппендэкгомии. Разделяется подкожная клетчатка до апоневроза наружной косой мышцы, который рассекается вдоль волокон до обнажения полулунной линии. Последняя рассекается скальпелем, медиально ножницами вскрывается влагалище прямой мышцы живота, а латерально внутренняя косая и поперечная мышцы живота разделяются тупым путем вдоль волокон. Осторожно рассекается поперечная фасция, поскольку толщина предбрюшинного жира может оказаться незначительной и при грубых манипуляциях можно вскрыть брюшинный мешок, что осложнит операцию. В рану вводят крючки Фарабефа: один - в латеральный угол, а другим оттягивают кверху нижний край раны. При этом становится заметным брюшинно-паховый отросток, уходящий в глубокое паховое кольцо. Далее приступают к этапу мобилизации элементов семенного канатика.
Реферат опубликован: 18/04/2005 (16791 прочтено)