Фтизиатрия (очаговый туберкулез)

Страница: 4/5

энергетическая ценность -- 3500 ккал.

Специфическая химиотерапия.

Противотуберкулезная терапия имеет свои особенности, связанные со

свойствами микобактерий:

устойчивость возбудителя развивается ко всем противотуберкулезным

препаратам, если они используются по одному, но она отдаляется или

предотвращается при применении нескольких препаратов;

исходная устойчивость сразу к двум препаратам встречается редко;

при инвазии необычного микроорганизма проведение проб на

бактериальную чувствительность занимает по времени 6--8 недель и

более.

В связи с этим при терапии туберкулеза используют несколько

препаратов в начале лечение и длительная последующая терапия меньшим

числом препаратов. Рекомендована следующая схема лечения: изониазид и

рифампицин в течении 6 месяцев с добавлением в первые 3 месяца

стрептомицина.

Изониазид (INH, INAH, гидразид изоникотиновой кислоты). Изониазид

избирательно действует на микобактерии туберкулеза и мало или совсем

не действует на другие микроорганизмы. Его эффект обусловлен,

по-видимому, воздействием на дыхательные процессы бактерий. В

зависимости от концентрации и температуры тела он проявляет

бактериостатическую или бактерицидную активность. Изониазид

эффективен в отношении внутриклеточных микроорганизмов. Препарат

легко адсорбируется из желудочно-кишечного тракта и распределяется в

водной среде организма, проходя через тканевые барьеры и проникая в

клетки и спинномозговую жидкость. Дезактивация происходит путем

ацетилирования. Поскольку существует 2 типа людей с различной

скоростью ацетилирования, то при достижении начального пика

концентрации, одинакового у тех и других, уровень стационарной

концентрации препарата в плазме при быстрых процессах ацетилирования

составляет меньше половины от ее уровня при медленных процессах, т.е.

$t_ 1/2 $ составляет соответственно 65 и 170 минут. Однако при

ежедневном приеме изониазида он одинаково эффективен в обеих

популяциях людей. Доза --- 300 мг в сутки.

Обычно препарат хорошо переносится, однако он изменяет метаболизм

пиридоксина, ингибируя образование активной формы витамина $B_6$, в

связи с чем увеличивается его выведение с мочой. Это может привести к

периферической невропатии с потерей чувствительности и чувством

покалывания в ногах. Пиридоксин в дозе 10 мг/сут внутрь предупреждает

развитие невропатии и не влияет на терапевтический эффект. Может

нарушиться функция печени, это обусловлено токсическим воздействием

метаболитов изониазида; обычно гепатит развивается в течение первых 8

недель лечения, поэтому в этот период необходимо контролировать

функции печени.Изониазид может провоцировать приступ эпилепсии. При

этом он подавляет метаболизм дифенина, увеличение концентрации

которого сопровождается симптомами передозировки. У больных,

принимающих карбамазепин, при добавлении изониазида усиливается

седативный эффект.

Rp.: Isoniazidi 0,3

D.t.d. N 180 in tab.

S. По одной таблетке один раз в день.

Рифампицин (рифампин). Препарат относится к группе рифампициновых

антибиотиков, выделенных из Streptomyces med erranei. Его мощная

бактерицидная активность в отношении туберкулезных бацилл (сравнимая

с изониазидом) и пригодность для приема внутрь сделали его препаратом

выбора при туберкулезе. Он проявляет быструю бактерицидную активность

и в отношении лепрозных микобактерий. Препарат обладает широким

спектром противобактериальной активности и применяется при проказе,

болезни легионеров, простатитах и для профилактики менингококковых

менингитов. Рифампицин убивает бактерии, связываясь с ДНК-зависимой

РНК-полимеразой и подавляя биосинтез РНК; он особенно эффективен при

инфицировании микобактериями, находящимися в бездействующем состоянии

внутри клеток. Препарат легко адсорбируется при приеме внутрь. При

повторных приемах препарат индуцирует ферменты и ускоряет свой

собственный метаболизм. Препарат легко проникает в воспаленные

менингеальные оболочки. Будучи растворимым в жирах, рифампицин

проникает через клеточные мембраны и может атаковать внутриклеточно

расположенные бациллы. Диацетилирование препарата происходит в

печени, и метаболит сохраняет противобактериальную активность; именно

он и обусловливает и противобактериальную активность в желчи. 60 %

препарата в виде метаболита выводится с калом и 40 % в неизмененном

виде с мочой. Взрослые получают рифампицин по $10 мг/(кг times

сут)$, дети --- до $20 мг/(кг times

сут)$ при максимальной дозе 600 мг. Его следует принимать однократно

натощак (за 30 минут до завтрака), чтобы достичь большой концентрации

в крови. Выпускается также комбинация изониазида и рифампицина в виде

таблеток --- римактазид. Рифампицин редко вызывает выраженные

токсические эффекты. Реакции, по-видимому, имеющие иммунологическую

основу включают:

гриппоподобный синдром, сопровождающийся недомоганием, головной

болью, лихорадкой, у некоторых больных появляется одышка и хрипы в

легких;

острая гемолитическая анемия через 2--4 часа после введения;

острая почечная недостаточность, иногда сопровождаемая гемолизом.

В этих случаях рифампицин больше никогда назначать не следует.

У пожилых, больных алкоголизмом и пациентов с отягощенным анамнезом

возможно развитие гепатита. Тромбоцитопения тесно связана с

циркулирующими антителами IgG и IgM, фиксирующими комплемент на

тромбоцитах в присутствии рифампицина. Это --- сигнал к прекращению

лечения им и к тому, что его вообще нельзя назначать больному.

Возможны кожные реакции. Следует учитывать, что рифампицин ускоряет

инактивацию многих препаратов, в частности варфарина, пероральных

контрацептивов, анальгетиков, пероральных противодиабетических

препаратов --- следует повышать их дозы. При лечении рифампицином

моча, слезы и слюна приобретают красный цвет, также окрашиваются

мягкие контактные линзы.

Rp.: Rifampicini 0,15

D.t.d. N 400 in tab.

S. По 3 таблетке в день за 30 минут до еды.

Стрептомицин. Во вне фтизиатрической практике данный препарат

применяют только при невозможности использовать другие препараты.

Выступает как препарат подавляющий развитие устойчивости

микроорганизмов к комбинации предыдущих препаратов и назначается в

первые 3 месяца, пока агрессия микобактерий высока. Проявляет

бактерицидную активность. Действует внутри клетки, связываясь с

рибосомами и нарушая в пептидных цепях аминокислотную

последовательность. Образующиеся аномальные белки губительны для

микроорганизмов. При назначении препарата следует помнить об ото-,

нефро- и нейротоксичности препарата.

Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0

D.t.d N 90.

S. По 1 грамму внутримышечно 1 раз в день.

Патогенетическая терапия.

С целью десенсибилизации Calcii gluconatis 0,5 по 1 таблетке 3 раза в

день перед едой в течение 2 недель.

Ha odesi 200 ml внутривенно капельно 1 раз в день в течение первой

недели терапии с целью детоксикации. Далее обильное питье, 400 мл 5 %

раствора глюкозы ежедневно.

С целью стимуляции иммунологической активности --- Tactivini 0,01

подкожно 1 раз в день --- 20 дней; Decarisi 150 мг по 1 таблетке на

ночь через 3 дня на четвертый, в течение месяца.

С целью стимуляции иммунобиологических свойств организма и

компенсации побочных эффектов специфических препаратов ---

поливитаминные комплексы: Dragee <Undev um > --- по 2 драже 3 раза

в день после еды.

С целью ускорения рассасывания очагов --- Lidazi 64 УЕ в мышцу через

день в течение 1 месяца.

Мероприятия в тубочаге

Отсутствие бактериовыделения у пациента позволяет не включать

контактных лиц в IV группу. В очаге следует провести

туберкулинодиагностику с последующей ревакцинацией неинфицированных,

привлечь ветеринара для диагностики туберкулеза у скота, провести

санитарную экспертизу жилища и места учебы пациента.

Прогноз и рекомендации по диспансерному наблюдению

Прогноз, учитывая положительную динамику с момента поступления в

стационар и форму туберкулеза, благоприятный. После выписки будет

назначена диспансерная группа II, затем III с посещением диспансера 2

раза в год, рентгенографией 1 раз в 6 мес.,

исследованием мокроты на МБТ --- каждые 6 месяцев

бактериоскопически, противорецидивной терапией 1 раза в год.

В настоящее время трудоспособность пациента временно утеряна на 6

месяцев.

Подпись куратора : САВЮК В.Я.

Учебно-методическое пособие по курсу фтизиатрии / В.Р. Лимберг,

Н.Я. Родионова, И.Э Лядункин, Л.И. Мулик, Л.В. Кузьмина, Г.В. Янова;

Под ред. члена-корр. РАМН, профессора Стрелиса А.К. --- Томск,1992.

Перельман М.И., Корякин В.А. Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник.

--- М.: Медицина, 1990.

Туберкулез: Учеб. пособие / Н.А. Васильев, Б.Д. Матвеенко,

П.И. Бублик и др.; Под ред. Н.А. Васильева --- М.: Медицина, 1990.

Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика:

Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ,

Реферат опубликован: 15/04/2005 (9021 прочтено)