Страница: 3/5
Заключение: лейкоцитурия.
Иммунологический статус
Дата: 22.07.1997 г.
Показатель Результат Норма head
Лейкоциты $6,3 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Эозинофилы 5 % 0.5-5 %
Палочкоядерные 2 % 1-6 %
Сегментоядерные 58 % 47-72 %
Лимфоциты 31 % 19-37 %
Моноциты 6 % 3-11 %
Т-лимфоциты 47 % 40-88 %
Т-активные 13 % 22-39 %
Т-супрессоры 7 % 10-20 %
Т-хелперы 40 % 30-50 %
ИРК ($Т_х/Т_с$) 5,71 1,5--2,5
В-лимфоциты 15 % 12-32 %
IgM 1.21 г/л 0.8-2.6 г/л
IgG 12.77 г/л 7.8-16.8 г/л
IgA 13,34 г/л 0.7-3.1 г/л
ЦИК 0.120 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД
Заключение: снижение активированных лимфоцитов, понижен
показатель супрессии, высокая активация хелперной системы, высокий
показатель циркулирующих иммунных комплексов.
Электрофорез белков крови
Дата: 26.09.1997 г.
Белковые фракции Результат ( %) Норма ( %) head
Альбумины 53 50--70
Глобулины:
$ alpha_1$ 4 3--6
$ alpha_2$ 15 9--15
$ beta$ 15 8--18
$ gamma$ 13 15--25
Белковый коэффициент 1.43 1.5--2.5
Заключение: умеренная гипогаммаглобулинемия.
Реакция Вассермана
Дата: 26.09.1997 г.
RW -.
Биохимический анализ крови
Дата: 26.09.1997 г.
Показатель Результат Норма
Общий белок плазмы 72 г/л 65--85 г/л
Мочевина 0,62 ммоль/л 2,5--8,3 ммоль/л
Глюкоза 4,8 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Общий билирубин 5.3 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л
АЛТ 0.14 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
АСТ 0.4 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
Тимоловая проба 0,62 ЕД 0--4ЕД
Креатинин крови 0.103 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж ---
0.044--0.088 ммоль/л
Сеаловые кислоты 1.7 ммоль/л 1.8--2.5 ммоль/л
Холестерин 5.17 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л
СРБ + -
Сулемовая проба 1,98 1,6--2,2
Фибриноген 2,75 г/л 2--4 г/л
Гаптоглобин 1,7 г/л 0,44--3,03 г/л
Заключение: существенных изменений нет.
Микроскопическое исследование мокроты
Дата: 18.09.1997 г.
Кислотоустойчивые бактерии не обнаружены.
Бактериологическое исследование мокроты
Дата: 18.09.1997 г.
Умеренный рост золотистого стафилококка. Чувствителен к тетрациклину,
оксациллину, рифампицину, цефалотину.
БК -.
Биопсия пахового лимфатического узла
Дата: 4.09.1997 г.
Реактивный лимфаденит. Признаков туберкулезного воспаления не
обнаружено.
Реакция Манту
Дата: 14.06.1997 г.
Через 24 часа --- 17 мм.
Лучевая диагностика
Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 2.06.1997 г,
боковая проекция справа, томограммы левой верхушки: срезы 7 и 8 см
На обзорной рентгенограмме справа на уровне III межреберья
субплеврально в верхнем сегменте верхней доли в кортикальной зоне
определяется ограниченное затемнение размером $3 times 2 см$,
единичное, овальной формы, средней интенсивности, гомогенной
структуры, с ясными контурами. В верхней доле левого легкого на
уровне I--II ребра в центральной зоне определяется ограниченное
затемнение размерами до 1,5 см в диаметре, единичное, округлой формы,
малой интенсивности, гомогенной структуры, контуры размыты. В
окружающей легочной ткани отмечаются линейные сетчатые тени, усиление
легочного рисунка. Формы и площади легочных полей не изменены, органы
средостения не расширены, не смещены.
Обоснование диагноза
Данные анамнеза пациента, клинического, лабораторного и
рентгенологического обследования указывают на наличие туберкулезного
процесса в легких.
Анализируя жалобы больного, обращает внимание выраженная общая
реакция организма на инфекционный процесс, проявляющаяся в виде
астенического синдрома и включающая общую слабость, утомляемость,
снижение аппетита и, как следствие этого, снижение массы тела,
гипертермию. Это симптоматика обусловлена воздействием токсинов
микобактерий на различные органы и ткани организма, а главное на
нервную систему. Наличие данной группы симптомов больше
свидетельствует о свежем процессе, чем о затяжном.
Также у больного отмечаются жалобы со стороны органов дыхания
(кашель, отхождение мокроты, боли в грудной клетке) обусловленные
легочной локализацией туберкулезного воспаления.
При физикальном исследовании органов дыхания перкуторная и
аускультативная картина малоинформативна, это характерно для свежего
очагового туберкулеза. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом в
какой-то мере свидетельствует о воспалительно-некротических явлениях
в легочной ткани. Умеренное увеличение частоты дыхательных движений
может быть расценено как компенсаторный механизм --- для устранения
симптомов недостаточности внешнего дыхания и как реакция на
обследование новым врачом. Несимметричное приглушение перкуторного
звука преимущественно по передней поверхности справа и в области
верхушки слева обусловлены локализацией процесса в верхних долях
обоих легких, объясняют нарушение гаммы звучности. Влажные
мелкопузырчатые хрипы над отдельными участками легких указывают на
большую вероятность свежего туберкулеза.
Реакция со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии и
слабого наполнения пульса, а также гипотонический статус (90-115
мм рт. ст. -- систолическое давление) обусловлены интоксикацией.
В крови, как проявление процесса с выраженной аллергической
перестройкой, обнаруживается эозинофилия (для дифференциальной
диагностики симптома рекомендуется провести обследование ЖКТ для
выявления паразитарной инвазии); выявленный моноцитоз характерен для
туберкулеза. Однако наличие этих симптомов при умеренной
гранулоцитопении говорит об истощении организма, недостатке
пластического материала для синтеза новых клеток, серьезности
процесса в легких. Интерпретируя иммунологический статус, отмечается
нерезкого вторичного иммунодефицита, проявляющегося недостаточной
активации лимфоцитов при выраженной их хелперной активности. Это
также говорит об истощении энергетических и пластических ресурсов и
определяет иммуноактивную и диетотерапию как важнейшие компоненты
лечения пациента. Высокие показатели IgA свидетельствуют о
достаточной активации В-звена иммунитета и локализации
воспалительного процесса в эпителиальной ткани (легкие).
Настораживают высокие показатели циркулирующих иммунных комплексов,
что делает возможным возникновение осложнений со стороны почек,
суставов и других параспецифических явлений. Этот факт делает менее
благоприятным обнаруженную гиперIgAемию.
Отсутствие кислотоустойчивых бактерий в мокроте и БК- указывает на
закрытую форму туберкулеза.
Туберкулиновая реакция Манту при предполагаемой форме туберкулеза у
пациента как правило умеренно выражены и не отличаются от реакции у
здоровых, но инфицированных людей. В связи с этим проба 17 мм не
показательна.
Основным фактом, подтверждающим диагностическую гипотезу об очаговом
туберкулезе является рентгеносимеотическая картина. На
рентгенограммах обнаруживаются патогномоничные очаги в $S_ I-II $
левого и $S_ II $ правого легких. <Мягкость > очагов говорит о
свежем процессе, нежная сетчатость легочной ткани указывает на
перибронхит. Фиброзных изменений нет.
Таким образом, диагноз поражения легких включает:
очаговый туберкулез $S_ I-II $
левого и $S_ II $ правого легких в фазе инфильтрации --- на основании
рентгенологической картины, БК- --- на основании исследования
мокроты. Помимо туберкулезного процесса на основании анамнеза
(хронический пиелонефрит с осени 1996 г), клинического (положительный
симптом Пастернацкого слева) и лабораторного (лейкоцитурия)
обследования выставляется диагноз пиелонефрита левой почки в фазе
неполной ремиссии. По данным биопсии пахового лимфатического узла ---
реактивный лимфаденит.
Клинический диагноз:
Основное заболевание. Очаговый туберкулез $S_I-S_ II $ левого
легкого и $S_ II $ правого легкого в фазе инфильтрации, БК-,
неосложненный.
Сопутствующие заболевания. Хронический пиелонефрит левой почки,
фаза неполной ремиссии.
Реактивный паховый лимфаденит с обеих сторон.
Лечение
Режим клинический, щадящий с последующим переходом на тренирующий при
отчетливой положительной рентгенологической динамике.
Диета No 11. Данная диета направлена на достаточное снабжение тканей
организма пластическим материалом и энергией, необходимой для
процессов репарации, также на восстановление
иммуно-биологической реактивности. По химическому составу диета
должна быть богата белком, витаминами, минеральными солями, иметь
высокий калораж. Рекомендуется суточные объемы питательных веществ
довести до следующих цифр: белок -- 120 г, жиры --- 100г, углеводы до
500; витамины А --- 1,7мг, каротин --- 8,5 мг, тиамин --- 2 мг
рибофлавин --- 4 мг, никотиновая кислота --- 20 мг, аскорбиновая
кислота --- 250; минералы --- натрий --- 4 г, калий 4 г, кальций
--- 14 г, магний --- 0,6 г, фосфор --- 2,5 г, железо --- 55 мг;
Реферат опубликован: 15/04/2005 (9055 прочтено)