Эмпиемы плевры

Страница: 4/5

Значительно повышается усвоение вводимого азота при сочетан­ии анаболических гормонов и витаминов (Р. М. Гланц, Р. А. Криворученко, 1965;), поэтому есть смысл включения этих препаратов в общую схему коррекции, тем более что полное трехнедель­ное парентеральное питание ведет к дефициту витамин К-зависимых факторов (факторы II, VII, X), равно как и пероральное, недельной длительности введение антибиотиков. Больным эмпие­мой плевры применяется неполное парентеральное питание как корригирующее волемичеюкие расстройства. Однако кто из них не получал антибиотики — пожалуй, все и часто перорально. Если к этому присовокупить сниженный аппетит, сопутствующие ток­сические колиты, развивающиеся на фоне гнойно-резорбтавных процессов, введение витаминов окажется одним из действенных средств непрямой коррекции волемшческнх нарушений. Ежеднев­ная доза должна быть примерно следующей: витамин В6—2 мг, В2— 2 мг, никотиновая кислота — 20 мг, витамин Ве— 3 мг, В12— 3 мкг, фолйевая кислота — 0,2 мг, пантотеновая кислота — 5 мг, биотин — 0,3 мг; витамин С — 100 мг, витамин А — 8000 МЕ, ви­тамин В — 500 МЕ, витамин К — 2 мг.

Естественно, что без санации гнойного очага эффект вообще достигнут быть не может.

САНАЦИЯ ПОЛОСТИ ЭМПИЕМЫ

Опорожнение гнойника было, есть и будет непре­ложным законом лечения надтаоительных заболеваний. Это поло­жение всецело относится к эмпиемам плевры. В течение многих десятков лет были испробованы различные способы и предложе­ния, начиная от простой пункции и кончая обширными торако-пластическими вмешательствами типа Эстландера и Шеде.

Добиваясь эвакуации гноя, нужно одновременно стремиться к расправлению легкого, ликвидации полости эмпиемы либо к при­ближению висцеральной плевры к париетальной, либо, наоборот, декостируя грудную стенку над полостью.

Для того чтобы решить, сохранило ли легкое возможности к расправлению, достаточную степень эластичности, а это значит, уступить насильственному растяжению с помощью аспирации, бы­ло предложено много тестов, в частности тест Рейнебота, основан­ный на опыте Вальсальвы, Пертеса, вплоть до сложных рентгено­логических приемов и сканирования. Однако все они не могут дать четкого представления о степени эластичности легкого, а по­этому лечение каждой эмпиемы следует начинать с аспирации, не предрешая вопроса о возможностях легочной ткани к реэкспансии.

Первый шаг на пути к излечению — ато пункция полости эм­пиемы в точке, намеченной во время рентгенологического иссле­дования. Техника ее проста ,а назначение двоякое:

1) эвакуация гноя с последующим бактериологическим и цито­логическим исследованием, 2) пробная асширация для уяснения возможностей легкого к расправлению.

Возникает вопрос: вводить или не вводить антибиотики? При свежих процессах желательно этого избегать, поскольку быстрая стабилизация эмпиемы с уплотнением плевральных листков может затруднить в дальнейшем расправление легкого .Ак­тивизируя кининовую систему, антибиотики поддерживают воспа­лительную реакцию организма, угнетают регенеративные процессы: в ране, нарушая белковый обмен .Особенно не­благоприятны антибиотики широкого спектра действия, используе­мые длительно и в высоких дозировках.

Первая пункция заканчивается введением фурагина, про­изводного 5-дитрофурана, мощного антибактериального препарата широкого спектра действия, охватывающего как грамположительные, так и грамотрицательные микробы. К сожалению, низкая активность то отношению к вульгарному протею и синегнойной палочке несколько умаляет достоинства этого антисептика. Но для первой инсталляции в полость эмпиемы, покуда неизвестна бак­териальная флора, фурагин — приемлемый препарат.

Может ли быть пункционвый метод лечения эмпием (естествен­но, с аспирацией гноя, .промыванием полости антисептиками или, что мы делали раньше, растворами антибиотиков) единственным и окончательным способом ликвидации натноительного процесса в плевре? В отдельных случаях ограниченных, чаще простеночных эмпием без деструкции легкого это удается при обязательном усло­вии систематических, частых, почти ежедневных пункций. Однако более эффективио сочетать пункцию с массированным промыва­нием полости, во время которого удается «обработать» все ее стен­ки, добиваясь контакта промывной жидкости с криптами и лаку­нами верхушки полости.

Для этой цели удобна капельная система через кото­рую диализат в теплом виде медленно заливается в полость. Впервые мысль о промывании полости эмпиемы возникла по анало­гии с лаважем перионеальным. В более сложных анатомических соотношениях брюшной полости с множеством карманов и крипт, умножаемых при перитоните склеенными фибрином петлями ки­шечника, удается добиться успеха. С этих позиций полость эмпиемы представляется куда более благоприятным объектом. В, Д. Федоров (-1974) наглядно показал, что массивное постоян­ное орошение брюшной полости канамицином ведет к прогрес­сивному улучшению бактериологической характеристики, дости­гающему максимума на 6—7-й день. Если исходить из экспериментально доказанного положения о том, что один микроб в благоприятных условиях размножается через 20 мин, а через час их становится 8, то непрерывное промывание, сочетающееся с антимикробным действием диализата, может оказаться более действенньим, нежели однократная аспирация гноя .с последующим введением бактеристстатического препарата. При этом в свежих случаях эмпием нельзя не считаться о всасывательной сшособностью плевры, равно как и брюшины при перитоните.

Общая антибиотикотерашия, главным образом внутривенным пу­тем, равно как и комбинация с сульфаниламидами, проводится по строгим показаниям в принятых дозировках тем больным, ко­торым угрожает септикопиемия или пневмония противоположного легкого.

ВЫБОР МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Планируя оперативное вмешательство, .прежде всего надо ре­шить, какое оно и когда должно быть доказано. Есть неотложные ситуации, кровотечения, внутриплевральное или внутрибронхиальное, при которых операция является единствеииым шансом опасения жизни больного.

Л. К. Богуш и Л. С. Громова (1961) для больных с туберкулез­ной эмпиемой считают показанной операцию в случае неуспеха 1/2—2-месячного использования санационных мероприятий, а при ях явной неэффективности полагают необходимым уменьшить указанный срок.

Выработать четкий календарный критерий для больных неспе­цифической эмпиемой плевры не удалось. Санация полости эмпиемы, коррекция волемических нарушений, динамическая оценка развивающейся клинической картины — вот те опорные пункты, на которых зиждется формулировка показаний к опера­ции. Огромное значение имеют фазовость волемических рас­стройств, тенденции перехода из более высоких в более низкие, очищение полости эмпиемы и результаты бронхологических ис­следований выраженная деструкция легочной ткани, ригидная полость эмпиемы, отсутствие признаков расправления легкого, до­статочная волемическая компенсация заставляют прибегать к опе­рации, невзирая на календарные сроки. В конечном счете все решается опытом врача; его пониманием закономерностей течения эмпиемы плевры.

Абсцесс легкого и ограниченная или распространенная эмпиема, успешно санируемые бронхоскопической и внутриплевральной аспирациями, могут полностью исчезнуть, не оставив следа, однако не сразу, не в 4—б нед, а позже. К этому времени появятся все-формальные основания считать процесс хроническим. Оперировать?.

Видимо, только комплекс факторов, ни один из которых изоли­рованно не может считаться единственным и главным, изученных и оцененных в динамике, позволит сформулировать предопераци­онную концепцию.

Приступая к операции, каждый хирург, естественно, стремиться сохранить орган, прибегнуть к сберегающим вмешательствам, на­правленным на создание условий для расправления легкого без утраты им функционально активной ткани или, в крайнем случае, с минимальным ущербом. Этим задачам отвечают декортикация легкого и плеврэктомия.

Деструкция легочной ткани требует удаления патологических участков ее, а иногда и всего легкого вместе с париетальной плеврой. Такой тип операций наиболее тяжел и должен быть от­несен к органоудаляющим.

Первично выполненные ограниченные торакопластики занимают промежуточное положение. Сохраняя функцию легкого, они ухуд­шают физиологический акт дыхания.

Декортикация легкого и плеврэктомия.

Оба понятая не иден­тичны, как подчеркивают Л. К. Богуш и Л. С. Громова (1961). Дель декортикации, предложенной в 1894 г. освободить легкое от «кары» — рубцовых напластований, покры­вающих, а иногда и вовлекающих висцеральную плевру. Во время плеврэктомии целиком удаляется мешок эмпиемы, вклю­чая костальную плевру .

Нередко обе операции объединяются, хотя каждая из них мо­жет иметь самостоятельное значение или быть дополнением к какой-либо другой, например, плевролобэктомии. Оставшаяся до­ля или доля подвергаются декортикации.

Декортикация и плеврэктомия могут быть полными либо ча­стичными (Н. М. Амосов, А. В. Малахова, Е. В. Головский, 1958), сочетанными с резекцией легочной ткани (Н. В. Антелава, 1959) .

Показания формулируются различно—от экстренного вмеша­тельства (Ниг1у, 1967)—механическая декортикация с элемен­тами химической декортикации (фибролизин и альфахимотрипсин) —до отсроченного, планового. Б. Э. Линберг (1965) рекомен­довал прибегать к декортикации при сроках заболевания до 3 мес,. а в более поздние — комбинировать плеврактомию с торакопла­стикой. В, И. Маслов (11968) считает декортикацию эффективной при хронической эмпиеме, т. е. при нормализации температуры тела, числа лейкоцитов и т. д. Довольно, шаткий критерий для разграничения острого и хронического процесса! Уилп (1972) при наличии инфицированного гемоторакса и нагноившегося постпневмонического плеврита (эмпиемы) делают декортикацию в течение первого месяца. Отечественные специалисты считают, что не следует спешить, и к перечисленному добавляют надежную коррекцию волемических расстройств.

Реферат опубликован: 16/06/2005 (12410 прочтено)