Ревматизм

Страница: 2/3

В стационаре больной находится 1,5-2 мес. При от­сутствии или минимальных изменениях в сердце срок пребывания в больнице может быть сокращен до 1 мес. После стационара всех детей направляют для этапного лечения в местный санаторий на 2-3 мес; в исключи­тельных случаях лечение может быть продол­жено амбулаторно.

После окончания стационарного и санаторного лече­ния больной ревматизмом поступает под диспансерное наблюдение врача-кардиоревматолога или врача, кото­рому поручено вести эту группу больных. На всех заво­дится контрольная карта диспансерного наблюдения. При первом осмотре кардиоревматолог на основании анамнеза, представленной докумен­тации (выписки из стационара и санатория), объективных данных оформляет первичный эпикриз в учетной форме 112. В эпикризе подробно указывают характер течения заболевания, его особенности, объем и эффективность терапии на всех этапах ведения больного. Особенно под­робно излагают данные, относящиеся к изменениям в сердце и проявлениям активности патологического про­цесса (клинические и лаборатор­ные). Следующим разде­лом эпикриза являются объективные данные и пример­ный план оздоровительных мероприятий. Желательно, чтобы первичный осмотр больного ревматизмом прохо­дил совместно с участковым педиатром, а в случае не­обходимости и с другими специалистами.

Примерная схема диспансерного наблюдения с неко­торыми изменениями ре­комендуется согласно “Методи­ческим рекомендациям по проведению диспан­серизации детского населения”, утвержденным МЗ СССР 10.04.74 г. Больных ревматизмом необходимо наблюдать, независимо от характера атаки и остаточ­ных явлений, до достижения подросткового возраста, тем более, что, как пока­зывает опыт кардиоревматологов, повторные атаки в настоя­щее время могут возникать после окончания вторичной профилактики ревматизма, т. е. позднее 5 и более лет.

Кардиоревматолог наблюдает больного ревматизмом в течение первого года после поступления ребенка на учет помесячно, обычно во время проведения би­циллино- профилактики; в последующем - ежеквартально. Од­нако, если у ре­бенка после атаки имеется поражение сердца (порок сердца, кардиосклероз), наблюдение долж­но быть более частым (не реже 1 раза в 2 мес). После оконча­ния бициллинопрофилактики осмотр больного до­статочно проводить 2 раза в год. Участковый педиатр также наблюдает больного рев­матизмом на протяже­нии первых 2 лет 1 раз в полугодие, затем - 1 раз в год. Особое значение прида­ется наблю­дению педиатра при возникновении у ребенка интеркуррентного за­болевания. При любом инфекционном заболе­вании назначают антибактериаль­ную и противовоспа­лительную терапию. Обязателен также лабораторный кон­троль (клинический анализ крови, мочи) после окончания ин- теркуррентного заболевания. Других специалистов при­влекают для наблюдения по показаниям, за исключением ЛОР-врача и стоматолога, которые осматривают больного не реже 2 раз в год. При профилактических осмотрах особое внимание обращается на состояние сердечно-сосудистой системы, в частности на появление новых шумов или измененга характера уже имеющихся, нарушений ритма, изменений на ЭКГ, которую снимают 2 раза в год. Обычно на этих же осмотрах проводят пробу с дозированной физической нагрузкой, чтобы оценить адаптацию сер­дечно-сосудистой системы к тому режиму, который рекомендован боль­ному.

Среди путей оздоровления ребенка, перенесшего рев­матизм, очень важное ме­сто занимает правильно органи­зованный режим жизни ребенка. Несомненно, что вопрос о режиме решается строго индивидуально, поэтому можно дать лишь самые общие рекомендации. Больной, у кото­рого после атаки не имеется при­знаков поражения сердца и активности процесса, по сути дела, в строгом огра­ниче­нии режима не нуждается. Он находится на общем ре­жиме, посещает дет­ское учреждение. До окончания ак­тивной фазы (1-й год с момента атаки) ему следует зани­маться физкультурой в подготовительной группе, а через год при хороших результатах функциональных проб - в основной (без занятий спортом в течение всего 2-го года). Затем, при адекватной реакции на физическую на­грузку, могут быть разрешены и занятия спортом.

При наличии изменений в сердце после перенесенной атаки, но без нарушения кровообращения, больной тоже посещает детские учреждения. Занятия физ­культурой проводятся, занятия спортом не разрешаются.

Наконец, относительно небольшая категория детей с непрерывно-рецидиви­рующим течением ревматизма при наличии пороков сердца с явлениями деком­пенсации нуждается в индивидуальном обучении. Дли­тельность освобождения от занятий в общеобразователь­ной школе индивидуальна. Могут быть рекомен­дованы только занятия лечебной физкультурой.

Эта же категория детей освобождается от переводных и выпускных экзаменов; кроме того, от экзаменов иногда освобождают детей, находя­щихся в активной фазе заболевания (или переносят им экзамены на осень).

Особо важное значение в профилактике повторных атак ревматизма придается правильно проводимой вторичной профилактике ревматизма. Непосредст­венно профилактику проводят врачи-кардиоревматологи, а при их отсутствии - врач, ответственный за работу с боль­ными кардиоревматологического профиля. Контроль за качеством проводимой профилактики возлагается на за­местителя главного врача поликлиники.

Метод бициллино-медикаментозной (вторичной) про­филактики ревматизма заключается во введении препа­ратов пенициллина пролонгированного дей­ствия (бициллина) в сочетании с назначением внутрь ацетилсалициловой ки­слоты или другого противовоспалительного пре­парата, чем достигается воз­действие на два основных звена патогенеза ревматизма - стрептококковую инфек­цию и измененную реактивность организма ребенка.

Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР от 19.02.81 г. по профи­лактике ревматизма и его реци­дивов у детей и взрослых, бициллино-медика­ментозной профилактике подлежат все больные ревматизмом независимо от возраста и наличия или отсутствия порока сердца, перенесшие достоверный активный ревматиче­ский процесс.

По отношению к детям, перенесшим первичный рев­матизм без признаков клапанного поражения сердца или хорею без явных сердечных изменений с острым и подострым течением, с тщательно санированными очагами хрони­ческой инфекции или при их отсутствии, должна осу­ществляться круглого­дичная бициллино-медикаментозная профилактика в течение 3 лет.

Детям, перенесшим первичный ревмокардит с клапан- ными поражениями, хорею с затяжным и непрерывно- рецидивирующим течением, всем больным с возвратным ревмокардитом с пороком или без порока сердца, а также с не­санированными очагами хронической инфекции долж­на проводиться в тече­ние 5 лет непрерывная, круглогодич­ная бициллино-медикаментозная профи­лактика.

Больным, перенесшим митральную комиссуротомию, должна проводиться дли­тельная (не менее 5лет с моментаоперации) профилактика, дальнейшее ее про­ведение определяется характером ревматического процесса.

В настоящее время единственно правильным методом вторичной профилактики ревматизма может считаться круглогодичная бициллино-медикаментозная про­филактика (сезонная профилактика, используемая ранее по отношению к боль­ным ревматизмом, применяться не должна). Круглогодичная профилактика осуществляется с помощью бициллина-1 или бициллина-5. Оба препарата примерно одинаково эффективны, однако имеются данные о меньшем аллерги­зирующем действии бициллина-1. Поэтому бициллину-1 следует отдавать пред­почтение при проведении длительной профилактики.

Бициллин-1 вводится внутримышечно детям дошкольного возраста в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 2 нед, детям школьного возраста - в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в ме­сяц. Бициллин-5 применяется у дошкольников в дозе 750000 ЕД, у школьников- 1 500000 ЕД; кратностью введения та же, что и бициллина-1.

Бициллин разводят в 0,5 мл стерильного изотонического раствора натрия хло­рида или дистиллированной воды (применение для разведения новокаина неже­лательно из-за возможных побочных реакций) и вводят глубоко внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы. После инъекции бициллина больной в те­чение часа должен находиться под наблюдением медицинского персонала.

Реферат опубликован: 15/06/2005 (7978 прочтено)