Страница: 8/10
Ретроспективный анализ морфологической структуры резецированной ткани яичников 57 больных и сопоставление полученных данных с ближайшими и отдаленными результатами оперативного вмешательства позволили выделить три клинических варианта заболевания. Заболевание у 22 больных, отнесенных нами к первой группе, мы сочли типичной формой. Заболевание выявилось клинически с наступления менархе, нарушения менструального цикла протекали по типу олиго-или аменореи; имелось первичное бесплодие. У 10 больных первые менструации были в 12—14 лет, у 8— в 15 и старше, у 4— ll лет и моложе. У 8 из II женщин был евнухоидный тип морфограммы, у 2 — нормограмма с широкой грудной клеткой и лишь у одной — идеальный женский морфотип. Попытки гормонального лечения больных этой группы оказались безуспешными. В тканях яичника, наряду с характерными для СПКЯ изменениями, преобладали процессы склероза и дистрофии, примордиальные фолликулы располагались по одиночке или гнездами и находились преимущественно на ранних стадиях развития. Во всех гистологических препаратах в большом количестве обнаруживались гиалиновые тела. По данным электронной микроскопии резецированной ткани яичников у больных данной группы отмечен выраженный склероз с резкой коллагеносинтезирующей трансформацией элементов внутренней оболочки фолликула (см. рис. 4.1.2.1). Отдаленные результаты оперативного лечения известны у 16 из 22 больных. Менструальный цикл восстановился у 15, репродуктивная функция у 9 из 15 женщин, живших регулярной половой жизнью. После корригирующей терапии клостилбегитом беременность наступила еще у 2 больных .
Во вторую группу вошли 14 больных, у которых заболевание также проявилось после менархе или в ближайшие годы. Кроме олиго- и аменореи, отдельные больные страдали ациклическими кровотечениями или скудными менструальноподобными кровотечениями. Больные этой группы жаловались как на первичное, так и вторичное бесплодие. Гормональная терапия давала лишь временный эффект. В резецированной ткани яичников примордиальные фолликулы обнаруживались на более поздних стадиях, включая стадию большого зрелого фолликула, который был выявлен в яичнике больной, получавшей перед операцией к)1остилбегит. Явления склероза у больных данной группы были выражены в меньшей степени, чем у больных первой группы. В препаратах яичников 10 больных были найдены желтые или белые тела, свидетельствующие о произошедшей в прошлом овуляции. В отдаленные сроки менструальный цикл нормализовался у II из 12 больных, детородная функция — у 7 из 10; после коррекции комбинированными эстроген-гестагенны-ми препаратами беременность наступила еще у одной больной. Особенности течения заболевания и морфологического строения яичников у больных данной группы свидетельствуют о менее глубоких нарушениях в репродуктивной системе и могут расцениваться как начальные стадии формирования синдрома поликистозных яичников.
У 21 больной первые клинические проявления заболевания выявились в более старшем возрасте, чем у представительниц двух первых групп, и были связаны с различными стрессовыми ситуациями (начало половой жизни, самопроизвольные и медицинские аборты, оперативные вмешательства) или возникли после хронических инфекционных заболеваний. Нарушения менструальной функции протекали по типу олигоаменореи. Бесплодием страдали 19 больных: первичным — 15, вторичным — 4. Гормональное лечение больных этой группы давало и регулирующий, и стимулирующий эффект, но последний был краткосрочным. В трети наблюдений клинические проявления заболевания и формирование синдрома поликистозных яичников произошло на фоне существовавших с периода менархе гипоталамо-гипофизарных нарушений; у большего числа больных период становления менструальной функции протекал без осложнений. У половины больных антропометрические кривые имели евнухоидный тип, у каждой четвертой была разновидность нормограммы с широкой грудной клеткой или идеальный женский морфотип. Морфологическая структура яичников больных этой группы выделялась наличием желтых и белых тел, которые были обнаружены в препаратах II больных, 8 из которых незадолго до операции получили гормональные препараты.
При электронной микроскопии ткани яичников обратила на себя внимание меньшая выраженность явлений фиброза. Отдалеййые результаты изучены у 20 женщин. Менструальный цикл восстановился у 19 из 20 пациенток, детородная функция — у 8 из 19; после лечения клостилбегитом беременность наступила у одной больной. В патогенезе заболевания данного контингента пациенток ведущую роль, по-видимому, играла дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы.
Результаты исследований показали, что даже при так называемой типичной форме синдрома поликистозных яичников на фоне яичниковой гиперандрогении встречаются состояния, различные по глубине патологического процесса (8).
В литературе появилось много сообщений об оперативном лечении больных с поликистозными яичниками во время лапароскопии. Среди них — различные модификации электро-каутеризации и лазерные воздействия. При диатермокоагуляции гонад в виде продольных и поперечных насечек коркового слоя проводится коагуляция атрезированных фолликулов путем множественной точечной электрокаутеризации коркового слоя яичников на глубину до 4 мм (34). По данным отдельных авторов, регулярные менструации устанавливаются у 57—86%, беременность наступает у 41—69% женщин. В.М. Здановский и соавт. с успехом проводят во время лапароскопии термокаутеризацию поликистозных яичников, что дает возможность последовательно, в 6—10 точках с каждой стороны, воздействовать и на мозговой слой яичников. Отсутствие спаечного процесса было подтверждено в последующем при контрольной лапароскопии на 8-й день после операции. У части больных с рецидивом ановуляции, до операции не реагировавших на гормональное воздействие, в последующем отмечен положительный эффект от назначаемых повторно препаратов. У 23 из 28 больных, живших регулярной половой жизнью, в течение года после операции наступила беременность (82,1%). Данные о возрастании чувствительности резистентных до операции яичников к эндо- и экзогенным стимулам после электрокаутеризации поликистозных яичников подтвердились рядом исследователей (5,15).
В последнее время появились публикации о лечении больных с синдромом поликистозных яичников лапароскопической лазерной вапоризацией. Вапоризации подвергаются все видимые кисты в яичниках. По наблюдениям Daniell и Miller (49), общее количество вапоризированных мест составило 25—40 на один яичник. Согласно приводимым этими авторами результатам, после операции у 60 из 85 женщин восстановилась овуляция. За 6 месяцев наблюдений после операции беременность наступила у 56% больных.
Резюмируя данные об эффекте различных методов хирургического воздействия, можно сделать общее заключение, что у больных с типичной формой синдрома поликистозных яичников, как и у значительной части больных с другими клинико-патогенетическими вариантами заболевания, резистентных к лечению кломифеном, хирургическое вмешательство (расширенная клиновидная резекция, частичная демедуляция, лапароскопическая термокатуеризация или лазерная вапоризация) оказывается желательным. Под влиянием оперативного вмешательства, вне зависимости от избранной методики, у гормонорезистентных больных восстанавливается чувствительность к экзогенным гормонам, что способствует повышению эффективности лечения при комбинированном воздействии.
Отсутствие положительной реакции на лечение кломифеном у многих больных, очевидно, связано со снижением концентрации мембранных рецепторов гонадотропных гормонов, обусловленным морфоструктурными изменениями в поликистозном яичнике. Наш опыт свидетельствует, что при типичной форме заболевания назначение кломифена перед оперативным вмешательством может производиться с дифференциально-диагностической целью . Результаты индуцирования овуляции при бесплодии у больных с поликистозными яичниками с помощью препаратов гонадогропных гормонов, содержащих ФСГ и ЛГ, пока неоднозначны и нуждаются в дальнейшем подтверждении. При центральной форме синдрома поликистозных яичников, по мнению ряда исследователей, операция субтотальной резекции яичников нецелесообразна, и предпочтение отдается назначению гормональных препаратов .
Реферат опубликован: 15/06/2005 (22219 прочтено)