Страница: 6/10
Увеличение объема яичников связано с разрастанием элементов соединительной ткани и в меньшей мере с увеличением количества кистозноизмененных фолликулов. В большинстве случаев в корковом слое уменьшено число примордиальных и зреющих фолликулов: вместе с тем отмечается выраженная кистозная атрезия последних. В сохранившихся фолликулах обнаруживаются признаки дистрофии в ткани гранулезы, что подтверждается отсутствием гликогена, снижением содержания РНК и активности некоторых окислительных ферментов в фолликулярном эпителии . В корковом слое обнаруживается большое количество фиброзных тел и склерозированных кровеносных сосудов. Известно, что процесс атрезии фолликулов может сопровождаться гиперплазией и лютеинизацией внутренней оболочки фолликула и в яичниках здоровых женщин, однако в поликистозных яичниках перечисленные процессы выражены резче, хотя обнаруживаются не во всех кистозно-ат-ретических фолликулах. Иногда элементы гиперплазированной внутренней оболочки фолликула отличаются высокой митоти-ческой активностью и занимают значительную площадь резецированных частей яичников. Во внутренней оболочке одних и тех же яичников параллельно могут развиваться процессы и гиперплазии, и атрофии.
При изучении зависимости между состоянием внутренней оболочки фолликула и клиническими формами заболевания было установлено, что при дефиците в ткани яичников 19-гидроксилазы внутренняя оболочка фолликула мало дифференцирована от окружающих тканей. Напротив, в тех случаях, когда первопричина заболевания связана с патологией коры надпочечников, элементы оболочки находятся в состоянии гиперплазии. Для центральной же формы заболевания характерна атрофия внутренней оболочки. Однако подобная дифференциация подтверждается не всеми исследователями. Вместе с тем установлена прямая зависимость между содержанием в яичниках липидов, степенью активности окислительно-восстановительных ферментов (НАД- и НАДФ-диафораз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.) в клетках внутренней оболочки фолликула и характером изменений в слизистой оболочке матки. При обнаружении в ткани яичников большого количества липидов и высокой активности ферментов чаще обнаруживаются гиперпластические процессы, различные формы предрака и аденокарциномы тела матки. При небольшом содержании липидов и невысокой активности ферментов в эндометрии наблюдаются умеренные пролиферативные изменения, а при отсутствии липидов и низкой ферментативной активности в клетках внутренней оболочки фолликула эндометрий атрофичен . Отдельные авторы отмечали связь между уровнем выраженности гирсутизма и степенью гиперплазии внутренней оболочки фолликула.
На современном этапе развития гинекологичекой эндокринологии отсутствует единое мнение в интерпретации явления, довольно редко встречающегося в поликистозных яичниках, — обнаружения желтого тела. Ряд авторов категорически отрицают возможность существования желтого тела у больных с данным синдромом, одним из основных критериев которого является ановуляция. В противовес этому другие исследователи связывают обнаружение желтого тела в поликистозноизмененном яичнике с начальными стадиями заболевания и более легким его течением, а также с возможностью случайной овуляции при центральной форме синдрома. Согласно нашим данным , этот феномен может оказаться следствием применения кломифена и его аналогов. Ряд авторов рассматривают присутствие желтого тела в качестве благоприятного прогностического признака.
В литературе широко обсуждался вопрос о правомочности отнесения гипертекоза яичников к разбираемому нами синдрому. В отличие от синдрома поликистозных яичников, развитие гипертекоза сопровождается резко выраженными явлениями вирилизации с нарушениями жирового и углеводного обмена, гипертонией. У подобных больных выявляется гиперплазия коры надпочечников — как сетчатой, так и других ее зон; размеры яичников увеличены незначительно (чаще с одной стороны) или даже уменьшены, что обычно связывают с тяжестью и длительностью существования дисфункции коры надпочечников. На разрезе яичники имеют неравномерно диффузный желтый или .желто-оранжевый цвет. Белочная оболочка чаще не утолщена. Кистозно-атретические фолликулы обнаруживаются в небольшом количестве или вообще отсутствуют. В центральных отделах яичников обнаруживаются гиперплазия и очаговая или (реже) диффузная лютеинизация стромы. Лютеинизированные клетки имеют крупные размеры и светлую цитоплазму, содержащую липиды. В отличие от истинных опухолей при гипертекозе сохранены архитектоника и общее строение яичников. И консервативное, и хирургическое лечение этих больных недостаточно эффективно, что дает основание рассматривать гипертекоз как самостоятельное заболевание, отличное от синдрома поликистозных яичников.
У части больных СПКЯ сочетается с другими патологиями яичников (дермоидные кисты, папиллярная фиброма, папиллома, гранулезоклеточная опухоль, псевдомуцинозная кистома) или с изменениями в других отделах половой системы (миома матки, аденомиоз, спайки), что требует особого внимания и детализации состояния всех органов репродуктивной системы до начала лечебного воздействия. Согласно данным литературы, исследователи отмечали наличие других патологий яичников в ходе 5—20% операций, выполненных по поводу поликистозных яичников. Если учесть частоту патологий эндометрия, то становится очевидной необходимость до определения программы лечения выполнения комплексного эндоскопического исследования (лапаро- и гистероскопии), в процессе которого возможно получение материала для гистологического подтверждения диагноза. Такой этап является завершающим в установлении дифференциального диагноза. В повседневной клинической практике установлению диагноза помогают и данные анамнеза, и результаты традиционного обследования больных.
Среди анамнестических данных следует выделить сведения о возрасте родителей к моменту рождения обследуемых пациенток. Согласно нашим наблюдениям, возраст родителей играет определенную роль в формировании энзимного дефицита в ткани яичников при синдроме поликистозных яичников, вернее того его варианта, который трактуется как синдром Штейна — Левенталя. Не менее важное значение при изучении семейного анамнеза имеет получение сведений относительно нарушений репродуктивной функции у ближайших родственниц. По нашим данным, это -имело место в каждом пятом наблюдении — нарушения менструального ритма при сохранной детородной функции; нарушения и менструальной, и детородной функции; наличие синдрома поликистозных яичников у родных и двоюродных сестер; заболевание миомой матки у матерей обследованных пациенток. У обследуемых по поводу поликистозных яичников в периоде детства и полового созревания очень высок инфекционный индекс. Можно считать характерной особенностью преморбидного фона больных высокую частоту инфекционных заболеваний, в том числе и тонзилогенной инфекции.
Изучение особенностей периода становления менструального цикла, как правило, выявляет у большинства обследуемых своевременное его начало (во всяком случае в 2/3 наблюдений). Нарушения по типу олигоменореи развиваются в течение первых 2—3 лет после менархе, после начала половой жизни, после родов и абортов. Вместе с тем мы наблюдали развитие синдрома поликистозных яичников (точнее, клинических его проявлений) после апендэктомии, при резкой смене климатической зоны проживания, на фоне приема пероральных контрацептивов, а также после инфекционного гепатита и экссудативного : плеврита.
Из числа дополнительных методов исследования важную роль играет оценка выраженности гирсутного синдрома, типа телосложения и наличия ожирения. Почти каждая вторая из-числа больных с избыточной массой тела отмечает прибавку в весе до 10—20 кг в течение одного года, что чаще совпадает с появлением первых признаков заболевания или с увеличением тяжести страдания, в частности с переходом от стадии олигоменореи к стойкой аменорее. В целом избыточная масса тела обнаруживается у 20% больных с яичниковой гиперанд-рогенией. При этой форме синдрома поликистозных яичников у 70% пациенток обнаруживаются различные признаки гирсу-тизма. Тип телосложения позволяет судить ретроспективно об особенностях гормональных соотношений в периоде полового созревания. По нашим наблюдениям, при яичниковой; форме гиперандрогении наиболее распространенным типом морфограммы оказался евнухоидный, выявленный в половине наблюдений (52%). Один из подобных примеров касается больной 31 года с поздним менархе (в 16 лет) и олигоменореей. После замужества у больной интервалы между менструально-подобными кровотечениями удлинились. У ее родной сестры выявлен синдром поликистозных яичников. До операции было проведено лечение кломифеном с адъювантами с временным эффектом. После расширенной клиновидной резекции яичников менструальный цикл восстановился сразу, репродуктивная функция — спустя 4,5 года.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (22242 прочтено)