Страница: 18/22
Учитывая, что любая боль сопровождается стрессом и, как следствие выбросом стресс-гормонов проводили исследование суточной экскреции катехоламинов.
При оценке адекватности общей анестезии, у больных, использовались следующие критерии: клинические (характер кожных покровов, реакция зрачков на свет, потребность в миорелаксантах, контроль гемодинамики), наличие и продолжительность послеоперационной депрессии сознания и дыхания, характеристика выхода из наркотического сна, продолжительность послеоперационной аналгезии; биофизические - анализ ЭКГ, вариационная пульсография, многоканальная термометрия; биохимические - уровень глюкозы в плазме; метаболические - анализ КЩС и газов крови, рассчитывались показатели центральной гемодинамики и газообмена методом Фика.
Изучение показателей, характеризующих вариабельность ритма сердца, показало, что они могут успешно использоваться для объективизации оценки адекватности премедикации. Значительное снижение показателя индекса напряжения свидетельствует о нормализации исходно повышенной активности симпато-адреналового звена вегетативной нервной системы в результате адекватной предоперационной подготовки, осуществленной просидолом.
В исследования были включены 219 больных, у которых был применен 1% раствор просидола 1,0 мл и 132 пациента у которых применялась таблетированная форма препарата по 0,01-0,025 г. В зависимости от цели применения просидола было выделено четыре группы больных. Просидол использован в качестве премедикации у 58 больных, как компонент общей анестезии у 219 больных, для послеоперационного обезболивания у 123 больных, для купирования хронического болевого синдрома у 38 больных. Все эти больные оперированы по поводу различных заболеваний.
При исследовании аналгетического эффекта таблетированной формы просидола было выделено три группы больных. У 132 больных просидол применен в качестве компонента премедикации, у 132 пациентов - для послеоперационного обезболивания, у 53 больных - для купирования хронического болевого синдрома.
Не устраненный предоперационный эмоциональный стресс, согласно экспериментальным и клиническим исследованиям, может приводить к значительному обострению болевых ощущений (т.е. к снижению болевого порога), активации гемодинамических и эндокринных реакций (выброс стресс-гормонов), что затрудняет стабилизацию общей анестезии, требует применения повышенных доз общих анестетиков и наркотических аналгетиков. В связи с этим на данном этапе главное в тактике анестезиолога - создание психологического покоя для пациента путем психотерапевтической подготовки и адекватной премедикации. Больной должен быть уверен, что будет защищен от боли и переживаний на всех этапах хирургического лечения. Поэтому наряду с препаратами бензодиазепинового ряда в премедикацию применяются аналгетики центрального действия.
На основании полученных данных, в результате проведенных исследований была клинически оценена эффективность премедикации у 58 больных (применение просидола 1% - 1,0 мл) и у 132 больных (применение препарата в таблетках 0,01-0,25) с различной хирургической патологией.
Премедикацию осуществляли путем внутримышечного введения просидола 1% - 1,0 мл за 30 - 40 минут до операции. Успешный эффект премедикации был зафиксирован у 70% больных. Оптимальной дозой просидола для премедикации является 142 мкг/кг (в среднем 1% - 1,0 мл раствора), вводимого за 1 час до операции.
При применении таблетированной формы просидола оптимальной дозой является 10 - 20 мг (1-2 таблетки ) за 30-40 минут до начала операции. Успешный эффект при такой премедикации был отмечен у 52% больных.
Поскольку в настоящее время понятие общей анестезии многокомпонентно был оценен аналгетический эффект просидола, как компонента наркоза.
При этом учитывались клинические параметры адекватности анестезии (характер кожных покровов, реакция зрачков на свет, потребность в миорелаксантах, контроль гемодинамики).
Оценивались также биофизические критерии (анализ ЭКГ, вариационная пульсография, термометрия, показатели центральной гемодинамики).
Динамика показателей кровообращения и газообмена, потребления кислорода существенно не отличалась от аналогичной при операциях в условиях центральной анальгезии промедолом или фентанилом. Обнаружено, что в большинстве случаев клиника просидоловой аналгезии не отличается от аналгезии с применением фентанила.
Исходя из литературных данных и собственных наблюдений, было разработано три варианта индукции в наркоз на основе применения просидола. С этой целью были апробированы три методики, основанные на комбинированном применении просидола в дозе 0,12 мг/кг массы тела в сочетании соответственно или с тиопенталом натрия в дозе 3-5 мг/кг или седуксеном в дозе 0,5 мг/кг, или калипсолом в дозе 1,5-3,0 мг/кг и седуксеном в дозе 10 мг. Поддержание общей анестезии во всех случаях осуществляли также применением просидола, внутривенным дробным введением, в дозе 10 мг на фоне инсуффляции газонаркотической смеси кислорода и закиси азота в соотношении 1:2, 1:1. Вместе с этим внутривенно капельно вводили тиопентал натрия в дозе 3-5 мг/кг. Миоплегия проводилась внутривенным введением ардуана в дозе 0,07 мг/кг/ч.
Вводный наркоз с использованием седуксена, тиопентала натрия, калипсола с седуксеном, в качестве гипнотического эффекта и просидола, обеспечивающего аналгезию, характеризовался стабильностью всех исследованных показателей периферической и центральной гемодинамики. Период поддержания общей анестезии, по данным изучения изменений периферической и центральной гемодинамики, характеризовался также стабильностью регистрируемых показателей. Исследования параметров центральной и периферической гемодинамики на остальных травматичных этапах операции соответствовали особенностям изменений изучаемых показателей при выполнении подобных вмешательств и не были связаны с воздействием примененных препаратов.
Обезболивание всегда остается ведущей задачей анестезиолога. Помимо наших представлений о том, что анестезия должна обеспечить комфортность в работе хирургов и безопасность больного от хирургического стресса, в не меньшей степени мы должны уделять внимание послеоперационному обезболиванию пациентов.
Существуют единичные и противоречивые исследования по прогнозированию послеоперационной боли. Во многих наблюдениях отмечается, что значительную роль играют личностные факторы, например, невротическое состояние. При этом возраст и пол не имеют решающих выборе премедикации и методики анестезии. В отдельных случаях предоперационный осмотр и анамнез может потребовать серьезных поправок в виду наличия несомненной толерантности к послеоперационной боли. Послеоперационный период по тяжести течения с субъективной точки зрения пациента характеризуется прежде всего интенсивностью боли, а с объективной точки зрения анестезиолога - реаниматолога - выраженностью посттравматических метаболических, сердечно-сосудистых, респираторных и других расстройств и в не меньшей степени усилиями, необходимыми для устранения послеоперационного болевого синдрома.
Не устраненный болевой синдром не только означает резкий дискомфорт, физические и эмоциональные страдания пациента, но и серьезные нарушения общего гомеостаза. Неизбежные последствия неустраненной боли: малоподвижность пациента, поверхностное дыхание, легочная гипервентиляция, тахикардия (аритмия), гипертензия, периферический вазоспазм и, как следствие, последнего - нарушение кровотока и функций тканей и органов, в том числе оперированных, развитие послеоперационных осложнений (хирургических, респираторных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических и др.), обострение хронических сопутствующих заболеваний.
«Обычная» боль в области раны - лишь одна из послеоперационных жалоб пациента, т.к. на состояние его комфортности могут оказать влияние беспокойство, головная боль, тошнота, рвота и кишечные боли. Контролируемая пациентом аналгезия помогла увидеть важность учета внутренних субъективных отлтчий, которые определяют необходимый уровень аналгезии. Оказалось, что есть пациенты, которые фактически вообще не нуждаются в опиатных аналгетиках даже после крупных абдоминальных операций, а есть такие, которые требуют повышенных доз этих препаратов после операций из разряда так называемой «малой хирургии». И все же уровень потребления для большинства пациентов представляется стабильным, поэтому относительно короткого периода наблюдения, примерно 3-4 часа в послеоперационной палате, может быть вполне достаточно для планирования необходимой аналгезии на первый послеоперационный день. В свою очередь, это позволит судить о реальной потребности пациента в аналгетиках на весь послеоперационный период. После исследований с контролируемой пациентом аналгезией стало очевидным, что фармакокинетическому прогнозированию болевого синдрома путем определения пороговых концентраций не следует придавать решающего значения.
В отношении выбора аналгетика трудно дать определенные рекомендации. Исходя из опыта, применимы все доступные агонисты опиатов при условии их использования в эквивалентных и соответствующих дозах. Более спорными представляются место и вид применения лекарственного препарата. Считается более предпочтительным внутримышечный способ введения, однако на этот счет есть много возражений. Скорость всасывания аналгетика очень различна, особенно у пациентов с нарушенной тканевой перфузией из-за гиповолемии и гипертермии, в связи с чем требуется много времени с момента введения препарата до его действия.
Много противоречий в себе несет аналгезия, управляемая пациентом. Согласно многим исследованиям, около 75% пациентов предпочитают самоназначение аналгетиков. Аналгезия, управляемая пациентом, имеет важное значение, т.к. позволяет при наблюдении за пациентами выяснить недостатки общепризнанных методик аналгезии.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (47207 прочтено)