Болезни сердца

Страница: 3/4

Признаками интоксикации являются потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, нарушения зрения, расстройства ЦНС. Однако такие же симптомы могут возникнуть и в связи с самой сердечной недостаточностью. При их оценке важно принимать во внимание дозу гликозида (лучше кон­центрацию препарата в крови), другие признаки интоксикации, общее состояние больного. Диспепсических явлений, связанных с интоксика­цией, нельзя избежать, переходя на внутривенное введение. Более опасны появление выраженной брадикардии, неполной или полной атрио-вентрикулярной блокады (проксимального типа), желудочковых экстрасис­тол, предсердной тахикардии с поперечной блокадой, мерцания предсердий. Эти изменения характерны для серьезной интоксикации и требуют пере­рыва в лечении. Наиболее опасны частые желуд очковые экстрасистолы, особенно политоп ные, групповые и ранние, которые указывают на необ­ходимость немедленной отмены гликозида в связи с опасностью желудоч-ковой тахикардии и мерцания желудочков. Различные аритмии, свой­ственные серьезной интоксикации гликозидом, распознаются главным образом на ЭКГ, которую надо регистрировать часто. Последовательность появления симптомов интоксикации незакономерна, любой из перечис­ленных симптомов может быть первым признаком интоксикации. Харак­терно также корытообразное провисание сегмента 5Г, изменения зубца Т и укорочение интервала 0—Г. но эти изменения ЭКГ нельзя рассмат­ривать ни как надежный признак насыщения, ни как признак интокси­кации. Они могут стать причиной неправильной трактовки динами­ки ЭКГ.

Выраженная интоксикация сердечным гликозидом требует, помимо отмены препарата, как правило, специального лечения в стационаре. Эктопические аритмии могут быть подавлены лидокаином. пропранололом, амиодароном, дифенином, препаратами калия или другими противоарит-мическими средствами (кроме хинидина, новокаинамида). Бета-адренобл окаторы, амиодарон и калий не следует применять, если одновре­менно имеется выраженная брадикардия и атриовентрикулярная блокада. Электроимпульсная терапия, массаж каротидного синуса, симпатомимети-ки противопоказаны из-за опасности провокации мерцания желудочков.

Однако при развитии мерцания желудочков электроимпульсная терапия должна быть проведена немедленно. При тяжелой брадикардии иногда необходима временная элекрокардиостимуляция. Прекращение лечения гликозидам и часто ведет к нарастанию сердечной недостаточности и вы­нуждает усилить лечение диуретинами и вазодилататорами. При этом следует особенно тщательно следать за тем, чтобы диурез не был чрез­мерным и не увеличивал дефицит калия. При значительной передози­ровке гликозида необходимо введение унитиола. После устранения призна­ков интоксикации, обычно через 1—2 нед, гликозид вновь назначают, если необходимо, но обычно в меньшей дозе, под более тщательным наблюдением.

Абсолютным противопоказанием к использованию сердечных глико­зидов фактически является лишь выраженная интоксикация ими. Другие состояния, включая брадикардию и нарушения ритма, не связанные с приемом гликозидов, хотя и затрудняют лечение, но должны рассматри­ваться как относительное противопоказание, и если сердечная недоста­точность нарастает, гликозиды следует все же осторожно использовать. При гипертрофическом субаортальном стенозе они ухудшают гемодинами-ку и не должны применяться.

Диуретики играют большую роль в лечении сердечной недостаточ­ности. При левожелудочковое и недостаточности они иногда более активны, чем сердечные гликозиды. При хронической сердечной недостаточности их назначают внутрь. Основные препараты — гипотиазид, триампур (гипотиазид и триамтерен) и резче действующие фуросемид и этакри новая кислота. Эффективность контролируют по диурезу, выраженности одышки и застойных явлений, а также по массе больного. Индивидуальные лечебные дозы варьируют в широких пределах, например, доза гипотиа-зида составляет от 25 мг 1—2 раза в неделю до 100 мг ежедневно утром (с короткими перерывами). При недостаточном эффекте допустимо временное использование больших доз или сочетание разных диуретиков. При острой левожелудочковой недостаточности фуросемид (лазикс) вводят внутривенно, что дает более быстрый диуретический эффект.

Все диуретики, а гипотиазид в наибольшей степени, вызывают некоторую потерю калия, к чему особенно чувствительны больные с сердечной недостаточностью, поскольку дефицит калия способствует развитию эктопических аритмий и ухудшает переносимость сердечных гликозидов. Поэтому таким больным важно назначать обогащенную калием диету, а если диуретик дают чаще чем 2 раза в неделю, то добавляют препарат калия (панангин, калия хлорид). Дополнительное назначение альдактона, препятствующего потере калия, повышает эффективность и улучшает переносимость лечения. Калийсберегающим эффектом обладает также триамтергн

Интенсивное лечение любым диуретиком может привести к гипо-тензии, нарушению водно-электролитного баланса, ги по хлоре ми чес кому алкалозу. Эти осложнения возникают реже, если избегать чрезмерного диуреза (диурез должен быть не более 1,5—2 л). Выгоднее давать диуретики ч а и 1е, но в меньших дозах. Длительное лечение гипоти азидом и фуросемидом может привести к гипергликемии, гиперурикемии, особенно у предрасположенных лиц. При существенном снижении функции почек следует избегать кали и сберегающих диуретиков и, гипоти азида.

Значительный гидроторакс и асцит ухудшают функцию внешнего дыхания. Если лечение диуретиками недостаточно эффективно и в течение 2—3 дней заметно не уменьшается количество транссудата, то показаны пункция соответствующей полости и частичное удаление жидкости меха­ническим путем (как правило, не более 1—2 л). При массивной гипер-гидратации, рефракторной к лечению, и тяжелом состоянии больного временный эффект может быть достигнут ультра фильтрацией (опасность при гипотонии).

Вазодилататоры облегчают работу сердца, уменьшая приток к нему крови и (или) периферическое сосудистое сопротивление. Из многочис­ленных препаратов этой группы наибольшее распространение при левоже-лудочковой недостаточности получили нитроглицерин и нитраты продлен­ного действия, особенно нитросорбид. Для длительного лечения хрони­ческой сердечной недостаточности наиболее подходит каптоприл (началь­ная доза 6,25 мг 1—2 раза в день). Вазодилататоры назначают, как правило, в дополнение к сердечным гликозидам и диуретикам. При наличии митральной или аортальной недостаточности каптоприл и другие артериальные вазодилататоры могут уменьшить регургитацию. Все вазоди-лататоры снижают АД и их не следует назначать при гипотензии. Дозу подбирают таким образом, чтобы систолическое АД не снижалось ниже 100 мм рт. ст.

Прочее лечение. При цианозе показана оксигенотсрапия. У отдельных больных при хронической сердечной недостаточности могут быть полезны рибоксин и другие препараты а наболи чес кого действия, витамины. Некоторое вспомогательное значение еще имеют камфора и сульфокамфокаин. При подозрении на инфекцию, особенно пневмонию, инфекционный эндокардит, необходимо энергичное лечение антибиотиком. При тяжелых нарушениях ритма показано соответствующее противоарит-мическое лечение (учитывая в то же время, что многие противоаритми-ческие препараты, в частности бета-адреноблокаторы, верапамил, дизопирамид, обладают отрицательным инотропным действием). Многие боль­ные нуждаются в легкой седативной терапии. Чрезвычайно важен общий уход. тщательный уход за кожей (опасность пролежней, язв).

Лечение острой левожелудочковой недостаточ­ности. Тяжелый приступ сердечной астмы и отек легких требуют немедленной интенсивной терапии на месте. Больному придают удобное сидячее положение со спущенными ногами. Дают нитроглицерин под язык с повторением через 10—20 мин. Подкожно или внутримышечно вводят 1 мл 1 % раствора морфина с небольшим количеством (0,3— 0,5 мл 0,1 % раствора) атропина или используют другой наркотический анальгетик. Ту же дозу морфина можно ввести внутривенно медленно, разведя в 5—10 мл изотонического раствора поваренной соли. Налажи­вают эффективное введение кислорода, лучше — с пеногасителем (пары этанола). При отеке легких на фоне артериальной гипертензии или митрального стеноза целесообразно кровопускание с удалением не менее 200—400 мл крови; в других случаях на 2—3 конечности, если нет тромбофлебита, накладывают венозные жгуты или манжеты от тонометра, которые следует снять или временно ослабить через 15 мин. Внутривенно вводят 40—120 мг лазикса и осторожно строфантин (скорость введения строфантина и его доза с учетом предшествующей дигитализации

Введение гликозида особенно важно, если отек развился на фоне мерцания предсердий с частым желудочковым ритмом. Внутривенное введение эуфиллина может быть полезным при наличии признаков сопутствующего бронхоспазма. Если эуфиллин вводят перед диуретиком, то он усиливает действие последнего. Более интенсивное лечение — нитроглицерин или нитропруссид натрия внутривенно капельно, арфонад, пентамин — прово­дят в стационаре, под наблюдением опытного персонала. В процессе этого лечения систолическое артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт. ст. При недостаточном эффекте может потребоваться ИВЛ. Одновременно начинают энергичное лечение заболевания, приведшего к левожелудочковой недостаточности (гипертонический криз, инфаркт мио­карда, миокардит, аритмии, инфекции). Обычно это лечение проводят в стационаре.

Прогноз при сердечной недостаточности определяется характером и активностью основного заболевания и его курабельностью, выражен­ностью сердечной недостаточности, переносимостью лечения. Крайняя кардиомегалия обычно указывает на плохой ближайший прогноз.

Реферат опубликован: 7/04/2005 (9087 прочтено)