Болезни сердца

Страница: 2/4

Отеки подкожной клетчатки по мере нарастания правожелудочковой недостаточности становятся все более стойкими и значительными и поднимаются выше, распространяясь на бедра, пояснш^у. брюшную стенку. Отек склонен к смещению вниз, поэтому у лиц, проводящих день со спущенными ногами, больше отекают ноги, у лежачих больных — об­ласть крестца, у лежащих преимущественно на правом боку — правая сторона. Отек лица не характерен. При тяжелой недостаточности скоп­ление жидкости происходит и в серозных полостях. Гидроторакс может быть правосторонним или двусторонним. Асцит наблюдается чаще при длительно существующей правожелудочковой недостаточности. Если недо­статочность связана с констриктивным перикардитом, то характерны раннее возникновение и значительная выраженность асцита. Гидропери­кард редко бывает значительным. Небольшой гидроперикард может быть замечен эхокардиографически. Воспалительных реакций со стороны оболо­чек не наблюдается: транссудат содержит мало белка, имеет низкую от­носительную плотность. Большой асцит и гидроторакс могут стать при­чиной одышки.

Увеличенная печень обычно болезненна при пальпации. Резкие боли в правом подреберье связаны с растяжением печеночной капсулы и более характерны для недлительно существующей или быстро нара­стающей недостаточности. Функция печени обычно остается удовлетво­рительной, хотя возможно некоторое увеличение билирубинемии и актив­ности траисаминаз. При длительной и тяжелой правожелудочковой недо­статочности может развиться фиброз печени (кардиальный цирроз) — край печени уплотняется, размеры ее становятся более постоянными. Возможна небольшая желтуха. В редких случаях, у крайне тяжело больных кровоснабжение печени падает ниже критического уровня и могут возникнуть острые некрозы печени со значительной желтухой и пече­ночной недостаточностью.

Обращают на себя внимание набухание шейных вен, холодные конеч­ности, периферический цианоз. Вначале шейные вены набухают лишь в положении лежа. По мере нарастания венозного давления они остаются набухшими и и положении сидя. Увеличение венозного давления в лок­тевой или подключичной вене может быть подтверждено при помощи флеботонометра. При надавливании на застойную печень увеличивается венозное давление и набухание шейных вен. Время кровотока возра­стает.

Постоянными симптомами правожелудочковой недостаточности являются никтурия, олигурия. Часто наблюдается небольшая или умеренная протеинурия. Застойный гастрит может проявляться снижением аппетита, тошнотой, болями в эпигастрии и препятствовать приему лекарств. Возможны признаки гипоксии мозга, периодическое дыхание.

Обычно обнаруживаются признаки значительного увеличения правого желудочка — усиленная пульсация в эпигастральной области, соот­ветствующие изменения эхо кардиографические, рентгенологические экГ. Значительное растяжение правого желудочка ведет к относитель­ной три ку спи дальней недостаточности.

Недостаточность обоих желудочков сердца характеризуется признака­ми застоя в большом и малом круге кровообращения. Если ослаблению правого желудочка предшествовала левожелудочковая недостаточность. то с развитием застоя в большом круге одышка уменьшается. В поздней стадии хронической сердечной недостаточности возникают анатомические и функциональные изменения в различных органах в связи с их гипо­ксией, значительное увеличение сердца, фиброз печени, истощение. Неред­ки трофические язвы ног, пролежни, инфекции. Бронхопневмония особенно легко развивается у таких больных и протекает атилично. малосимптомно. Характерна неэффективность или плохая переносимость лекарственного лечения.

Стадии. Хроническую сердечную недостаточность принято подраз­делять на 3 стадии: I (начальная) — признаки сердечной недостаточ­ности заметны лишь при нагрузке; II (умеренная) — сердечная недо­статочность выявляется и в покое, но не сопровождается существенным ухудшением функции других органов; III (выраженная) — далеко за­шедшая сердечная недостаточность с морфологическими и функционала ными изменениями других органов, кардиомегалией, кахексией. Помимо стадии, в индивидуальном диагнозе следует указывать, в каком круге кровообращения преимущественно выражен застой и чем он проявляется.

Диагноз ставится, как правило, на основании данных анамнеза и физического обследования, включает выявление заболевания, приведшего к сердечной недостаточности. Важное значение имеет правильная оценка тахикардии и обнаружение признаков венозного застоя. Задержка жидкости может быть рано замечена по уменьшению диуреза и нара­станию массы тела больного. Сердечная недостаточность, в частности правожелудочковая, в сомнительных случаях может быть подтверждена увеличением времени кровотока, повышением венозного давления, левоже­лудочковая — ухудшением показателей функции внешнего дыхания. Известное диагностическое значение имеет благоприятная динамика этих показателей и симптомов в процессе лечения сердечными гликозидами и мочегонными. Сократительная функция сердца может быть охарактери­зована более точно при помощи специальных инструментальных ис­следований (измерение сердечного выброса, конечного диастолического давления в желудочке и других показателей), но они имеют узкие показа­ния, выполняются, например, у больных с инфарктом миокарда с неста­бильной гемодинамикой или перед кардиохирурги ческой операцией. Диф­ференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающи­мися тахикардией (вегетативные нарушения, тиреотоксикоз, анемия) или отеками (нефротический синдром, цирроз печени, гипотироз) и она обычно не вызывает больших затруднений.

Л е ч е н и е. Важнейшим условием успешного лечения является своевременная диагностика основного заболевания, приведшего к сердеч­ной недостаточности, правильная оценка его остроты или активности и энергичное его лечение. Лечение самой сердечной недостаточности фак­тически имеет симптоматический характер.

Общие меры. Исключают нагрузки, усиливающие тахикардию и одышку. При значительной недостаточности показан постельный режим или (лучше) пребывание в удобном кресле. В связи с опасностью тромбо-эмболических осложнений и бронхопневмонии постельный режим не должен быть более продолжительным, чем это необходимо, в связи с паде­нием функции сердца и активностью основного заболевания. Полезна лечебная физкультура, особенно дыхательная и для ног. По мере улуч­шения состояния можно немного расширить нагрузки (в переносимых пределах).

Прием поваренной соли ограничивают до 2—5 г/сут (вместо обычных 6—15 г) в зависимости от выраженности недостаточности. Более значи­тельное ограничение соли, например рисово-компотная диета, целесооб­разно лишь на короткое время у наиболее тяжело больных. При этих условиях, если удается поддерживать адекватный диурез, количество принимаемой жидкости может быть около 1—1,5 л/сут. Питание должно быть частым (5—6 раз в сутки), малокалорийным. Полезно включать богатые калием продукты.

Сердечные гликозиды в большинстве случаев являются сущест­венным компонентом лекарственного лечения. Гликозиды назначают внутрь (дигоксин. дигитоксин, целанид) или внутривенно (дигоксин, строфантин. коргликон). Всегда полезно учесть опыт лечения данного больного в прошлом.

Из препаратов, принимаемых^внутрь, для начального лечения наи­более подходит дигоксин, которых достаточно активен и характеризуется сравнительно малой продолжительностью действия. Лечение, как правило. надо начинать с больших доз для достижения насыщения (по 0,25 мг 2—4 раза в день). В зависимости от эффекта (о чем судят по урежснию ритма сердца в покое, что достаточно надежно при мерцании предсердий и менее надежно при синусовом ритме) переходят в течение 2—7 дней на поддерживающие дозы. Если больной получал гликозиды 1—2 нед назад, то, учитывая возможность кумуляции, лечение возобновляют осто­рожно. начиная с меньших доз и повышая их более постепенно при удовлетворительной переносимости и недостаточном эффекте.

Медленное внутривенное введение гликозида целесообразно как вре­менная мера, главным образом в стационаре, при необходимости достичь быстрого эффекта, а также при тяжелом застойном гастрите и других обстоятельствах, затрудняющих прием лекарств внутрь. Из гликозидов, вводимых внутривенно, широко применяют строфантин (вводят внутри­венно в течение 5 мин 0.5 мл 0,05 % раствора в 10—20 мл 20 % раствора глюкозы). Капельное внутривенное введение гликозида предпо­чтительнее при лечении больных, плохо переносящих их, поскольку такой способ позволяет точнее дозировать препарат.

Лечение сердечным гликозидом более эффективно, если сердечная недостаточность сочетается с мерцанием предсердий с частым желудоч-ковым ритмом. Гликозиды менее эффективны, если сердечная недостаточность развивается на фоне аортального порока, еще меньше — на фоне митрального стеноза (с синусовым ритмом), констриктивного перикар­дита. Эффективность гликозидов, как правило, мала, а опасность токси­ческих эффектов велика, если сердечная недостаточность обусловлена острым инфарктом миокарда, активным миокардитом, застойной и алко­гольной кардиомиопатией, выраженным тиреотоксикозом, анемией. Наз­начение гликозидов в этих случаях оправдано главным образом при наличии мерцания предсердий. Лечение гликозидом часто неэффективно при крайней кардиомегалии в конечной стадии хронической сердечной недостаточности.

Индивидуальная чувствительность к сердечным гликозидам очень ши­рока. а различие между терапевтической и токсической дозой невелико. Поэтому признаки интоксикации наблюдаются часто, особенно при одно­временном лечении диуретиком, хинидином, у старых и истощенных лиц, при снижении функции почек (через которые выделяются глико-зиды, за исключением дигитоксина, выделяющегося главным образом через желудоч но-кишечный тракт).

Реферат опубликован: 7/04/2005 (9085 прочтено)