Неотложная урология

Страница: 7/7

Вторичный паранефрит возникает, как осложнение при гной­но-воспалительном процессе в почке, но может быть и внепочечного происхождения. В одних случаях имеет место непо­средственное распространение гноя с почки на околопочечную клетчатку (при абсцессе, карбункуле почки, пионефрозе, тубер­кулезе и др.), в других (при пиелонефрите) — по лимфатиче­ским и кровеносным путям. По причине своего возникновения острые паранефриты могут быть почечного и внепочечного происхождения.

Возбудителями паранефрита чаще бывают стафилококки, реже — стрептококки, кишечная палочка, туберкулезная палоч­ка и др. Патологический процесс в околопочечной клетчатке мо­жет протекать остро по типу гнойного паранефрита или по типу хронического воспаления.

В зависимости от локализации гнойно-воспалительного про­цесса в паранефральной клетчатке различают верхний паранефрит, когда процесс находится в области верхнего конца почки, нижний — в области нижнего конца почки; передний— распо­ложен на передней поверхности почки, задний — занимает заднюю поверхность почки и тотальный, когда гнойный про­цесс захватывает все отделы паранефральной клетчатки. Хотя и крайне редко, но наблюдаются случаи и двустороннего пара­нефрита.

Патогенез. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию.

Если гнойный процесс в паранефрии имеет тенденцию к рас­пространению, то обычно расплавляются межфасциальные пе­регородки и, достигнув больших размеров, гной может распро­страниться за пределы паранефральной клетчатки, образуя обширные гнойные затеки. Он может спуститься вниз по ходу мочеточника, по подвздошной мышце вплоть до малого таза. Воз­можно образование флегмоны забрюшинного пространства. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевраль­ную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, через запирательное отверстие распространиться на внутреннюю поверхность бедра. Верхний паранефрит может осложниться поддиафрагмальным абсцессом с прорывом гноя в плевру, а иногда и в легкое. В исключительных случаях гнойник может прорвать­ся наружу в область поясницы.

Клиника и диагностика. Острый паранефрит в начальной ста­дии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалительный процесс с повышения темпе­ратуры тела до 39-40С, озноба, недомогания. Местные симп­томы вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимается за инфекционное заболевание. Спустя 3-4 дня, а иногда и позже появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, бо­лезненности при пальпации в косто-вертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения пояснич­ных мыши, болезненности при поколачивании в этой облас­ти. Иногда в поясничной области на стороне поражения имеются: гиперемия, отечность кожи и местное повышение тем­пературы при электротермометрии. Несколько позже обна­руживается искривление корпуса в больную сторону за счет за­щитного сокращения поясничных мыши, характерное поло­жение больного в постели с приведенной ногой к животу и резкой болезненности при разгибании ее (так называемый «псоас-симптом», или симптом «прилипшей пятки»).

Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления могут быть выражены слабо или клиническая картина может маскироваться проявлением того заболевания, осложнением которого явился паранефрит. Неред­ко течение болезни напоминает инфекционное или гнойное за­болевание с неясной локализацией очага. И не случайно такие больные довольно часто госпитализируются в инфекционные и терапевтические отделения, гораздо реже — в хирургические и урологические.

Клиническая картина заболевания во многом зависит от ло­кализации гнойного процесса.

При переднем паранефрите пальпация живота в области со­ответствующего подреберья нередко бывает болезненной, в от­дельных случаях определяется даже напряжение мышц брюш­ной стенки. Иногда в области подреберья или несколько ниже удается прощупать плотный, болезненный, неподвижный опухолевидный воспалительный инфильтрат.

При верхнем паранефрите нередко отмечаются симптомы со стороны плевры и боли в плече на стороне поражения, ограни­чение подвижности купола диафрагмы. Почка может в этих слу­чаях смещаться книзу, поэтому становится доступной при паль­пации.

Нижний паранефрит характеризуется низко расположенным воспалительным инфильтратом, пальпируемым через живот и резко выраженным псоас-симптомом.

При исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. У большинства больных паранефритом выяв­ляется высокий лейкоцитоз крови, взятой из поясничной области, сравнительно с кровью, взятой из пальца и поясничной области на здоровой стороне.

При первичном паранефрите в моче изменений нет. В тяже­лых септических случаях может наблюдаться истинная альбу­минурия, а также наличие в моче цилиндров как результат ток­сического нефрита.

Убедительным подтверждением гнойного паранефрита явля­ется получение гноя при пункции паранефральной клетчат­ки. Однако отрицательный результат исследования не исключа­ет гнойного воспаления околопочечной жировой клетчатки.

На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаруживается искривление в поясничном отделе позвоночни­ка в сторону поражения, отчетливое сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с этой стороны. Контуры поч­ки в зависимости от размеров и распространения инфильтрата в одних случаях остаются нормальными, в других — сглажены и даже отсутствуют. Могут также наблюдаться высокое стояние и неподвижность диафрагмы, выпот в плевральном синусе с боль­ной стороны. На выделительных урограммах возможна дефор­мация лоханки и чашечек вследствие сдавления последних вос­палительным инфильтратом. Верхний отдел мочеточника нередко смещается в здоровую сторону. На снимках, выполненных на вдохе и выдохе, картина контуров лоханки и чашечек одинако­вая на больной стороне и смазанная или удвоенная на здоровой. Это свидетельствует о неподвижности пораженной почки или резком ограничении ее подвижности.

Ценную информацию при остром гнойном паранефрите могут дать радиоизотопные методы исследования, ультразву­ковая локация и компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика проводится со многими за­болеваниями, и в первую очередь с гидронефрозом, пионефро­зом, туберкулезом почки. Наличие в анамнезе хронического вос­палительного процесса в почке, пиурия, бактериурия, активные лейкоциты в моче, деформация чашечно-лоханочной системы, характерная для пиелонефрита, выявление других заболеваний почек при наличии соответствующей клинической картины сви­детельствуют в пользу паранефрита. Следует иметь в виду необходимость дифференцирования острого паранефрита от опу­холи почек.

Лечение проводят с назначением антибиотиков широкого спектра действия, сочетая их с сульфаниламидными препарата­ми и уроантисептиками. Обязательным является проведение дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии — инфузии глю­козы, солевых и коллоидных растворов, витамины, сердечные средства, переливание крови по показаниям, диетотерапию и т. д. Применение антибактериальной терапии и активного комп­лексного лечения в ранней стадии острого паранефрита в ряде случаев позволяет добиться обратного развития воспалительно­го процесса и привести к выздоровлению без хирургического вмешательства.

В случаях сформировавшегося абсцесса или при безуспешности консервативного лечения в течение 4-5 дней, когда кли­ническая картина нарастает, показано хирургическое лечение — вскрытие абсцесса и дренирование околопочечного пространства. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное простран­ство и вскрывают гнойник. При расположении гнойника у верх­него полюса или по передней поверхности почки найти его бы­вает не всегда просто. После вскрытия основного гнойника тупо разрушают фасциальные перемычки, среди которых могут рас­полагаться мелкие гнойники. После вскрытия гнойника его не­обходимо хорошо дренировать. Задний угол раны следует оста­вить не зашитым.

При паранефрите почечного происхождения (пионефроз, апостематозный нефрит, карбункул почки), если возникает показа­ние к нефрэктомии, а состояние больных тяжелое, операцию це­лесообразно произвести в два этапа: первый этап — вскрытие гнойника и дренирование забрюшинного пространства и второй- нефрэктомия через 2-3 недели с учетом состояния больного. Лечение антибиотиками, а также общеукрепляющая терапия должны продолжаться длительное время до стабилизации состо­яния больного.

Прогноз острого паранефрита обычно благоприятный. При вторичном паранефрите, поскольку он является осложнением одного из урологических заболеваний, прогноз определяется ха­рактером этого заболевания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Руководство по урологии в 3-х томах Под редакцией академика Н.А. Лопаткина

Москва ''Медицина'' 1998 год.

Хирургическое обследование Ю.Хегглин, Медицина 1991 год.

Почечная колика, И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, Азиз Мохаммед Бихи, Ставропольское книжное издательство 1999 год.

Паранефрит, И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, Ставропольское книжное издательство, 2000 год.

Сексология и андрология, Н.И. Бойко, Ю.А. Борисенко, А.А. Быстров и др., Абрис,1997 год.

Курс лекций по урологии, И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, Ставропольское книжное издательство, 2000 год.

Реферат опубликован: 23/05/2005 (16782 прочтено)