Методология диагностики торакальных больных

Страница: 5/6

Об интенсивности легочного кровотока, диффузионной способности альвеол судят по сканнограммам, полученным при введении радиоактивных препаратов в кровеносное русло. Для этой цели используется альбумин человеческой сыворотки, меченный радиоактивными изотопами. Сразу же после внутривенного введения меченый альбумин с частицами размерами не более 10 мкм задерживается в капиллярном русле легких. Излучение изотопа, которым мечен альбумин, регистрируется сканером. В результате исследования получают точную информацию о характере капиллярного кровотока в различных участках легкого.

Радиоизотопное сканирование легких позволяет оценить различные нарушения кровообращения, особенно при тромбоэмболических поражениях сосудов, при бластоматозных поражениях. В этих случаях на сканограммах обнаруживаются сужение легочных полей и разрежение или полное отсутствие записи в зоне расположения опухоли, что может быть решающим для диагноза.

При тромбоэмболиях сосудов малого круга кровообращения в остром периоде сканирование позволяет диагностировать и оценить объем нарушения легочного кровообращения. Повторные исследования дают возможность контролировать степень и характер восстановления легочного кровообращения.

Возможности отдельных методов, используемых при обследовании больных заболеваниями легких, могут быть расширены за счет их сочетанного использования.

Следует отметить, что выполнение подобных исследований пока еще ограничивается специализированными пульмонологическими стацио­нарами, имеющими необходимое оснащение и подготовленный для проведения такого обследования персонал.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ИГЛОВАЯ БИОПСИЯ ПЛЕВРЫ

Показанием к выполнению пункционной биопсии плевры чаще всего является предположение о туберкулезном или бластоматозном ее поражении.

В точке, намеченной по рентгенограммам и томограммам, проводится послойное местное обезболивание грудной стенки, после чего с помощью специально предложенной для этой цели иглы Эбрамса [М. Abrams], имеющей наружный диаметр 4 мм, вращательным движением высекается цилиндрик мягких тканей грудной стенки с париетальной плеврой. Полученный материал направляется для гистологического изучения.

Принципиальным недостатком этого метода является то, что выполняется он, по существу, вслепую. Поэтому при свойственном плевральным листкам очаговом характере поражения при определении этиологического диагноза учитывать следует лишь положительный результат исследования.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЛЕГКОГО

Показанием к пункционной биопсии является формирование в периферических отделах легкого так называемых «шаровидных образований», морфологическая структура которых неясна, а торакотомия сопряжена с повышенным риском.

Биопсия выполняется в рентгеновском кабинете под контролем экрана электронно-оптического преобразователя. Определяется кратчайшее расстояние от поверхности кожи до образования в легком, и в намеченной точке выполняется послойная анестезия тканей грудной стенки. Для пункции используются игла Сильвермена или различные ее модификации. Для этой цели также применяется игла-троакар с концом, заточенным в виде фрезы. Под контролем рентгеновского экрана игла с троакаром вводится в образование в легком. Убедившись в правильном расположении конца иглы, троакар извлекают, а иглу медленно продвигают вперед, вращая по часовой стрелке. Режущий фрезевой конец высекает участок образования. Затем с помощью шприца создается небольшой вакуум, удерживающий в просвете иглы биопсийный материал, и игла извлекается. Полученный материал подлежит морфологическому изучению.

Из наиболее частых осложнений трансторакальной биопсии легкого следует отметить: пневмоторакс, небольшое кровохарканье; при инфицированном исследуемом образовании (формировании в нем абсцесса) возможен перенос инфекции по ходу иглы с развитием флегмоны грудной стенки. Возникновение имплантационных метастазов при пункции злокачественной опухоли относится к числу очень редких осложнений.

ТОРАКОСКОПИЯ

Этот диагностический прием имеет значение при обследовании больных туберкулезом легких, спонтанным пневмотораксом. Кроме того, с помощью торакоскопии возможны уточнение локализации и характера бронхоплевральных свищей при хронической эмпиеме плевры, а также осмотр париетальной и висцеральной плевры при подозрении на поражение их опухолью с направленным взятием материала для морфологического изучения. Исследование выполняется в перевязочной или операционной. Перед торакоскопией на стороне поражения накладывается пневмоторакс. Больной укладывается на здоровый бок с заведенной за голову рукой. Наиболее удобным местом для введения прибора является область пересечения третьего — пятого межреберий со средней подмышечной линией, но в зависимости от целей исследования и характера рентгенологических изменений оно может быть соответственно изменено. При сформировавшемся плеврокожном свище эндоскоп вводится в плевральную полость по этому каналу. Кожа после обезболивания прокалывается остроконечным скальпелем, а через остальные слои грудной стенки проходят в плевральную полость с помощью троакара с мандреном из комплекта торакоскопа. После извлечения мандрена через троакар проводится торакоскоп. Вращая торакоскоп вокруг оси и изменяя угол его наклона, производят осмотр легкого, висцеральной и париетальной плевры. С помощью биопсийных щипчиков направленно, под контролем зрения, берется материал для морфологического изучения.

В качестве торакоскопа может быть использован фибробронхоскоп, небольшой наружный диаметр которого, системы надежного и интенсивного освещения и управления, а также устройства для выполнения биопсии расширяют возможности метода.

После окончания исследования эндоскоп и троакар извлекаются, на грудную стенку накладываются швы. Удаляется воздух из плевральной полости. В числе возможных осложнений торакоскопии иногда отмечают формирование реактивного выпота, лечение которого осуществляется пункциями.

АБСЦЕССОСКОПИЯ

Волоконно-оптический эндоскоп может быть использован для оценки состояния полости абсцесса легкого, осмотра дренирующего бронха, динамического контроля за процессами очищения и заживления гнойной полости.

Для выполнения исследования эндоскоп в полость абсцесса вводится через сформировавшийся свищевой ход или путем торакоцентеза.

Перед проведением троакара следует убедиться в том, что легкое в зоне расположения абсцесса спаяно с париетальной плеврой. После этого выполняется пункция полости абсцесса. По ходу иглы через стенку грудной полости проводится троакар с мандреном. После извлечения мандрена с помощью резинового катетера и электроотсоса удаляется гнойное содержимое, промывается полость. Через троакар проводится эндоскоп. Полость осматривается, берется материал для морфологического и микробиологического исследований.

БИОПСИЯ НАДКЛЮЧИЧНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Показанием к выполнению этого диагностического приема чаще всего является оценка распространения опухоли легкого или других органов грудной полости. Определенное значение биопсия надключичных лимфатических узлов имеет для дифференциальной диагностики с заболеваниями, при которых имеются внешне сходные изменения в лимфатическом аппарате (лимфогранулематоз, туберкулез).

Для выяснения состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленную биопсию. При этом под местным обезболиванием или под наркозом удаляется клетчатка с расположенными в ней лимфатическими узлами второго клетчаточного пространства шеи. Эта анатомическая область ограничена внутренней яремной и подключичной венами у места их слияния в плечеголовной венозный ствол и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Располагающиеся здесь лимфатические узлы (нижние глубокие яремные) иссекаются и подвергаются гистологическому исследованию.

Возможным вариантом морфологической оценки состояния надключичных лимфатических узлов является пункционная биопсия. Этот менее травматичный прием используется главным образом для исследования измененных лимфатических узлов — увеличенных, четко пальпируемых.

Реферат опубликован: 23/05/2005 (12424 прочтено)