Методология диагностики торакальных больных

Страница: 2/6

Вместе с тем диагностические возможности жестких моделей бронхоскопов ограничиваются пределами главных, долевых и начальными отделами сегментарных бронхов, т. е. центрально расположенными отделами дыхательных путей. Это обусловлено жесткостью конструкции и относительно крупными их размерами. Оптические приставки позволяют только осмотреть начальные отделы сегментарных бронхов и исключают возможность выполнения биопсии. Кроме того, повышенная травматичность исследования трахеобронхиального дерева с помощью жестких моделей бронхоскопов вынуждает прибегать при их применении к общему обезболиванию.

Дальнейшее развитие бронхоскопической диагностики проявилось в связи с созданием и использованием волоконно-оптических эндоскопов — фибробронхоскопов.

К числу наиболее важных достоинств фибробронхоскопов относятся высокая эластичность прибора, небольшие размеры диаметра диагностического тубуса (до 6 мм), надежная система мощного потока «холодного света». Диагностический канал фибробронхоскопа и набор биопсийных щипчиков и скарификаторов позволяют получать материал для морфологического исследования не только из отделов трахеобронхиального дерева, доступных визуальному контролю, но и из более дистальных. С помощью волоконно-оптических моделей фибробронхоскопа стали возможны детальный осмотр бронхиального дерева и получение материала для морфологического изучения вплоть до сегментарных, субсегментарных, а для отдельных долей (нижней, средней, части сегментов верхних долей) — и суб-субсегментарных бронхов.

Диагностическая ценность фибробронхоскопии заметно повышается при дополнении визуального исследования взятием материала для морфологического (гистологического и цитологического) изучения: щипцовой и скарификационной биопсией, направленной аспирацией промывных вод из участков предполагаемого поражения легкого.

Конструкция современных волоконно-оптических бронхоскопов позволяет широко проводить обследование трахеобронхиального дерева с использованием местного обезболивания.

Проведению бронхологических обследований способствует также появление новых терминальных анестетиков, обладающих широким диапазоном терапевтического действия и невысокой токсичностью (лидокаин, тримекаин). Они пришли на смену ранее использовавшимся для этих целей препаратам типа дикаина, нередко вызывавшим у обследуемых тяжелые общие расстройства.

Основным для использования фибробронхоскопа является местное обезболивание ингаляцией аэрозоля раствора лидокаина. Ингаляционную аэрозольную анестезию удобно выполнять при помощи аэрозольного ингалятора, который обеспечивает создание аэрозольного потока раствора. После анестезии раствор лидокаина распределяется на поверхности слизистых оболочек трахеи и бронхов. Как правило, к моменту завершения обезболивания появляются чувство «неловкости при глотании» и своеобразное ощущение «облегчения глубины вдоха».

Несмотря на достоинства фибробронхоскопии под местным обезболиванием, полностью отказаться от применения наркоза при этом исследовании не представляется возможным. У многих больных только под наркозом, в условиях полной релаксации, обеспечивается доступность визуальной диагностики изменений в трахеобронхиальном дереве. К числу таких больных относятся лица с неустойчивой, эмоционально-лабильной психикой, дети, а также больные с признаками аллергизации к препаратам, используемым для местного обезболивания. Кроме того, бронхологическое обследование целесообразно выполнять под наркозом в тех случаях, когда диагностика затруднительна: обследование продолжается длительное время или требуется совместный осмотр и обсуждение выявленных изменений несколькими специалистами.

Распознавание изменений в трахеобронхиальном дереве, определение и оценка признаков развития заболевания представляют весьма ответственную задачу и требуют применения специальных методических приемов. Это тем более важно, что информация, получаемая в процессе осмотра трахеобронхиального дерева, во многом определяет весь ход последующего бронхологического обследования, а иногда — и лечебную тактику. Поэтому при осмотре через фибробронхоскоп следует придерживаться единой системы, предусматривающей получение наиболее полных данных о состоянии и изменениях в трахеобронхиальном дереве.

В обязательном порядке оценивается состояние всех доступных осмотру отделов трахеобронхиального дерева. Особое внимание уделяется области тех изменений, которые отмечены при рентгенологическом обследовании.

После проведения тубуса фибробронхоскопа в гортань тщательно осматривают голосовые связки. При этом оценивают характер и степень их подвижности: ограничение подвижности (парез) голосовой складки может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс возвратной ветви блуждающего нерва.

В трахее детально осматривают ее стенки (передняя, задняя, боковые) на всем протяжении — от подскладочного пространства до бифуркации — места ее деления на правый и левый главные бронхи.

Информация, получаемая на этом этапе бронхоскопии, может быть несколько расширена за счет приема, позволяющего оценить подвижность отдельных участков трахеи и бронхов (стенок, гребешков). Если при проведении исследований жесткими моделями бронхоскопов смещение стенок и гребешков трахеи и бронхов тубусом эндоскопа выполняется без особого труда, то для эластичных эндоскопов с волоконной оптикой это трудновыполнимо.

Завершив осмотр трахеи, переходят к изучению киля ее бифуркации, начальных отделов главных бронхов. При этом, наряду с оценкой состояния слизистой оболочки бифуркации, специальное внимание уделяют ее конфигурации. Так, уплощение или «развертывание» киля бифуркации трахеи, отклонение его в сторону, ограничение или отсутствие подвижности чаще всего свидетельствуют о значительных изменениях в расположенных рядом группах лимфатических узлов средостения: их увеличении, формировании плотных малоподвижных конгломератов. Все это позволяет судить о распространенности патологических изменений в легких, органах средостения.

После обследования бифуркации трахеи переходят к осмотру бронхов. Методически правильно начать его с изучения просвета дыхательных путей легкого, в котором не предполагается патологических изменений. Такой подход позволяет сформировать общее представление о состоянии слизистой оболочки просвета дыхательных путей у данного конкретного больного (хронический бронхит, атрофический бронхит и т. п.). Тогда, зная эти «фоновые» изменения, при осмотре слизистой оболочки бронхов пораженного легкого легче обнаружить даже небольшие изменения, вызванные заболеванием (признаки воспаления, перестройки рельефа).

В пределах легкого осмотр главных бронхов, отходящих от него долевых и далее — сегментарных, субсегментарных и более мелких осуществляют по единой системе, с обязательной регистрацией состояния гребешков в зонах их деления, а также респираторных движений бронхов, степени сократительной способности их устьев. Осмотр бронхиального дерева в пределах каждого легкого производят сверху вниз: от верхнедолевых бронхов до бронхов базальной пирамиды.

При скоплении в просвете дыхательных путей патологического содержимого, препятствующего проведению осмотра, затрудняющего интерпретацию полученных данных, его удаляют с помощью электроотсоса. При необходимости бронхиальное дерево промывают изотоническим раствором натрия хлорида или раствором антисептика (фурацилин).

Уже на основании только осмотра при фибробронхоскопии имеется возможность получить точное представление о характере патологических изменений в легких более чем у 60 % больных. Так, при опухоли в просвете бронха определяется «плюс-ткань» в виде бугристых грибовидных, папилломатозных, гранулематозных, полиповидных разрастаний; при наличии инфильтратов стенки бронха видно плоское или бугристое с гладкой или шероховатой поверхностью выбухание, а также сужение просвета бронха с какой-либо стороны или концентрического характера. Как правило, в зоне изменений слизистая оболочка также изменена: рыхлая, легко кровоточащая, лишенная респираторной подвижности. Документировать результаты осмотра при фибробронхоскопии позволяет фотографирование выявленных изменений в трахеобронхиальном дереве.

Наряду с детальным осмотром и определением патологических изменений в трахеобронхиальном дереве эндоскопическое обследование больных с заболеваниями легких обеспечивает взятие материала для морфологической верификации заболевания. У большинства больных это позволяет успешно завершить этиологическую и топическую диагностику заболевания. Особенно важными становятся результаты морфологической диагностики при подозрении на рак легкого. Предпринятые в начальном периоде обследования больного, они дают возможность в короткое время установить правильный диагноз и определить показания к наиболее рациональному лечению.

Большое практическое значение результатов морфологических исследований материала, получаемого при бронхоскопии, определило разработку и усовершенствование специальных приспособлений для его получения. К ним относятся наборы биопсийных щипцов, кюретки, щеточки-скарификаторы, иглы для выполнения чрезбронхиальной биопсии, всевозможные аспираторы.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Пункция плевральной полости относится к числу широко распространенных диагностических приемов при заболеваниях легких и плевры. Получаемая при этом информация нередко позволяет судить о характере патологических изменений и определяет последующую лечебную тактику. Кроме того, освобождение плевральной полости от экссудата или воздуха чаще всего позволяет предпринять последующее обследование с применением более сложных приемов и методов как за счет улучшения состояния больных, так и вследствие восстановления нормальных анатомических взаимоотношений органов грудной полости, расправления коллабированного или ателектазированного легкого.

Показания к пункции определяют при выявлении физикальными и рентгенологическими методами обследования скопления жидкости или газа в плевральной полости. В зависимости от характера этих находок уточняются место и задачи плевральной пункции.

При скоплении в плевральной полости жидкости пункция выполняется в положении больного сидя с опорой-подставкой под руку со здоровой стороны туловища. Место для пункции намечают сзади, в нижних отделах грудной полости, чаще всего — по ходу седьмого межреберья между средне-подмышечной и лопаточной линиями.

В намеченной для пункции точке выполняют послойную анестезию тканей грудной стенки. Обязательным условием плевральной пункции является предупреждение сообщения полости с внешней средой — в плевральную полость не должен попасть воздух.

Вид и характер жидкости в полости, ее количество уже в процессе проведения пункции нередко решают многие вопросы диагностики (гной, хилезная жидкость, кровь, серозный экссудат). Тем не менее принципиально важным является специальное изучение жидкости. Определяются ее плотность, биохимический и цитологический состав, характер микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам. Часть жидкости рекомендуется оставить в пробирке на сутки для макроскопической оценки осадка.

При наличии в плевральной полости воздуха пункцию выполняют спереди во втором межреберье по среднеключичной линии. Использование при этом пневмотораксного аппарата позволяет не только удалить из плевральной полости воздух и установить его количество, но и уточнить характер сообщения плевральной полости с воздухоносными путями. Это часто является определяющим при решении вопросов последующей лечебной тактики. Для этой цели используют плевроманометрию, дающую возможность на разных этапах эвакуации воздуха определить степень и устойчивость отрицательного давления в плевральной полости.

При скоплении в плевральной полости воздуха и жидкости чаще всего требуется выполнение плевральных пункций из нескольких точек. Выбор места пункции определяется областью скопления жидкости или газа, диагностированных при рентгенологическом исследовании. Пункцию плевральной полости рекомендуется завершать контрольным рентгенологическим исследованием, которое позволяет судить об эффективности пункции, а также может дать дополнительную информацию о характере изменений в легких или плевральной полости, получение которой ранее — на фоне экссудата или воздуха — было затруднительно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС

Диагностический пневмоторакс применяется для уточнения места расположения солидных образований, изучение которых при рентгенографии или томографии не позволяет решить: исходят ли они из средостения и других образований, формирующих грудную полость, или располагаются в легком. С помощью диагностического пневмоторакса можно уточнить наличие или отсутствие сращений в плевральной полости, степень фиксации ими легкого.

На рентгенограммах, выполненных после наложения пневмоторакса, удается установить, отошло ли образование вместе с легким, или же осталось связанным с грудной стенкой, диафрагмой, средостением.

Наиболее удобным местом для пункции плевральной полости с целью наложения диагностического пневмоторакса являются второе межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или третье — пятое межреберья по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку).

В намеченной точке на всю глубину грудной стенки выполняется послойная местная анестезия. На то, что игла находится в плевральной полости, указывают свободное поступление анестезирующего раствора из шприца, самопроизвольные перемещения его поршня в ритме дыхания больного; на подключенном пневмотораксном аппарате регистрируются перепады давления на манометре.

Убедившись в том, что игла находится в плевральной полости, с помощью пневмотораксного аппарата в нее дозированно вводится 750 — 1000 мл воздуха или кислорода. При этом на манометре регистрируется «положительное — положительное» давление. Игла извлекается. Больному придается положение, необходимое для оттеснения легкого газом от той или иной части стенки грудной полости. Затем выполняется рентгенологическое исследование. После завершения исследования газ из плевральной полости удаляется.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ

Показанием к введению воздуха или кислорода в брюшную полость с последующим рентгенологическим обследованием являются образования, прилежащие к нижним долям легких и куполу диафрагмы, когда не удается ответить на вопрос: располагаются ли они в легком, исходят из диафрагмы или находятся в поддиафрагмальном пространстве, например в печени (рис. 4).

Методика наложения пневмоперитонеума состоит в следующем. В положении больного на спине в точке, располагающейся на 2—3 см выше и левее пупка, на всю глубину брюшной стенки выполняется послойная местная анестезия. В момент прокола париетальной брюшины появляется ощущение свободного, без сопротивления вытекания обезболивающего раствора из шприца даже при отсутствии давления на поршень. После этого иглу присоединяют к пневмотораксному аппарату и в брюшную полость дозированно в течение 3—5 мин вводят 1000—1200 мл кислорода, воздуха или закиси азота. Последний удобен ввиду быстрого рассасывания и некоторого анальгезирующего эффекта. Больному на 20—30 мин придается положение на здоровом боку с несколько приподнятой верхней частью туловища. При этом введенный газ перемещается под купол диафрагмы, оттесняя его кверху. На рентгенограммах удается четко дифференцировать нижнюю поверхность диафрагмы. В удалении газа из брюшной полости необходимости нет. В течение 3 — 8 суток воздух рассасывается самостоятельно. Кислород и закись азота исчезают раньше, обычно к исходу первых суток.

Реферат опубликован: 23/05/2005 (12546 прочтено)