Страница: 2/3
Редко встречается циклическое течение (циклическая форма агранулоцитоза): 3-4 дня агранулоцитоз, затем перерыв 21 день, а потом опять все повторяется. Патогенез не ясен. Вероятен иммунный компонент.
Рецидив агранулоцитоза свойственен для всех форм, однако, механизмы рецидивов не всегда ясны.
Необходимо делать стернальную пункцию, чтобы знать состояние ростка.
Клинико-гематологическая картина агранулоцитоза.
Главное клиническое проявление - инфекционное заболевание, интоксикация.
Формы агранулоцитоза:
острейший, молниеносный агранулоцитоз
острый агранулоцитоз
подострый агранулоцитоз при затяжном течении
рецидивирующий
циклический
Тяжесть инфекционных осложнений определяется длительностью агранулоцитоза. Глубина агранулоцитоза: о-нейтрофилов - инфекция развивается впервые дни; 0.3 - 0.5 на 109/л - тяжелая инфекция без некрозов; 0.5 - 0.75 на 109 (1000 лейкоцитов) - инфекции может не быть впервые 2 недели.
Начало агранулоцитоза: острое и быстрое развитие симптоматики. Иногда может быть продрома. Развивается лихорадка, головная боль, озноб, слабость, боль при глотании. Инфекции слизистых входных ворот - ангина, стоматит. Также характерно развитие пневмонии и поражение кишечника, что ведет к развитию сепсиса. Иногда развиваются деструктивные некротические инфекции, абсцессы легкого. С хирургическим вмешательством не торопиться, так как гноя нет!. Может быть:
некротическая энтеропатия, которая характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей, метеоризмом, интоксикацией. В илеоцекальной области - плеск, урчание. Данная патология часто развивается при цитостатическом агранулоцитозе.
ишемический энтероколит
язвенно-некротический энтероколит
геморрагический энтероколит
перфорация с перитонитом и шоком. Клинические проявления не очень яркие (боли летучие, симптомы раздражения брюшины слабые).
Поражение органов дыхания. Скудная физикальная и рентгенологическая картина пневмонии. Хрипов нет, несколько ослаблено дыхание. Нет инфильтрации на рентгене, так как нет субстанции (нейтрофилов).
Сердечно-сосудистая система: развитие гипотонии или шока.
Также нарушается функция почек. Увеличиваеются лимфатические узлы около очага инфекции. Часто развивается токсический гепатит (к развитию гепатита, как правило, ведет прием циклофосфана, мерказолила, аминазина). Имеет место увеличение селезенки.
Гемограмма.
Резко снижено количество нейтрофилов. При дальнейшем развитии агранулоцитоза снижается количество эозинофило и базофилов. Остаются лимфоциты. При выходе из агранулоцитоза появляются моноциты, единичные миелоциты, зрелые гранулоциты. За неделю гемограмма приходит к норме.
Аутоиммунный агранулоцитоз: количество лейкоцитов 1-2 на 109/л за счет лимфоцитов и единичных гранулоцитов. Часто развивается анемия, тромбоцитопения. Характерны морфологические и функциональные изменения лейкоцитов: токсическая зернистость, пикноз ядер, нарушение фагоцитоза, уменьшение содержания гликогена, липидов и ферментов.
Костный мозг: изолированное нарушение гранулоцитопоэза: может быть несколько вариантов нарушения:
депрессия гранулоцитов зрелых + омоложение. Такая ситуация наблюдается при входе , или выходе из агранулоцитоза.
депрессия гранулоцитов. Нет клеток в костном мозге и на периферии. Есть лимфоциты и плазменные клетки. Это характерно для тяжелого агранулоцитоза
при миелотоксическом агранулоцитозе - подавление мегакариоцитарного и эритроцитарного ростков, ранние гранулоциты, подавлены. Через 2 недели - нормализация до высокого бластоза ( более 10-20%), часто наблюдается промиелоцитарный костный мозг.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Если у пациента отмечается некротическая ангина то можно подумать о трех вариантах - острый агранулоцитоз, апластическая анемия, острый малопроцентный лейкоз. В клиническом анализе крови сниженное количество лейкоцитов, относительный лимфоцитоз. При апластической анемии, в отличие от агранулоцитоза, в клиническом анализе крови находят панцитопению. При остром лейкозе наряду с анемией и тромбоцитопенией может быть лейкопения, или лейкоцитоз и бластемия.
Инфекционный мононуклеоз. Очень похожа клиника - высокая лихорадка, часто некротическая ангина, но при объективном исследовании можно обнаружить признаки лимфопролиферации, потому что при инфекционном мононуклеозе будет лимфоаденопатия задних шейных узлов, небольшая спленомегалия, гепатомегалия, иктеричность склер.
острая лучевая болезнь
метастазы в костный мозг
пневмония и другие тяжелые инфекции
гиперспленизм
коллагенозы
туберкулез
малярия
брюшной тиф
СПИД
семейная нейтропения
ЛЕЧЕНИЕ.
Времени от созревания от стволовой клетки до сегмента требуется 2 недели. Если пациента изолировать (помещение пациента в стерильную боксированную палату) и обеспечить санацию желудочно-кишечного тракта, и держать под контролем возможные очаги вторичной инфекции, с ним ничего не надо делать, он сам выйдет из этого состояния в среднем через 2 недели.
В состоянии агранулоцитоза возможна активизация нормальной флоры кишечника, и генерализация (колисепсис). Санация заключается в назначении неабсорбируемых антибиотиков перорально (это антибиотики которые применяются для парентерального введения - гентамицин, мономиксин, полимиксин). Добавляют микостатики. Все это растворяют в дистиллированной воде и дается перорально.
При количестве лейкоцитов меньше 1 млрд. на л, даже если у пациента нет данных за инфекцию назначают парентерально антибиотики, желательно перекрывающие весь спектр микробной флоры. Оптимально следующее соотношение - цефалоспорины + аминогликозиды + ванкомицин (эффективен против всех штаммов стафилококка). Из цефалоспоринов - фортум до 6 г в сутки, из аминогликозидов - амикацин до 1 г в сутки, ванкомицин - 2 г/сутки. Параллельно обязательно парентерально микостатики, лучшими микостатиком является амфотерицин Б (назначается от 0.5 -1 мг/на кг в сутки).
В настоящее время существуют препараты, которые стимулируют созревание унипотентной стволовой клетки в сторону гранулопоэза (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор или Нейпоген, грануломоноцитарный колониестимулирующий фактор - Лейкомакс). Назначая эти препараты можно ускорить выход из агранулоцитоза на 7 дней.
МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА.
Это клональное, В-лимфопролиферативное, злокачественное заболевание системы крови, морфологическим субстратом, которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональные иммуноглобулины. Типичная плазматическая клетка: эксцентрически расположенное ядро; ядро зрелое, с очень конденсированным хроматином, образующим просветления похожие на колесо, встречаются многоядерные клетки; цитоплазма с умеренным просветлением, среди этих клеток встречаются лимфоплазмоцитоидные клетки - очень маленьким размером. Так как клетки содержат большое количество иммуноглобулина А, то клетки при окраске - пламенеющие. Плазматические клетки бывают разной степени зрелости, и это очень важный прогностический фактор при множественной миеломе. Также отмечаются включения в цитоплазму - это скопление молекул иммуноглобулина. Встречаются двуядерные клетки. Специфических морфологических признаков отличающих нормальную плазматическую клетку от опухолевой при миеломе нет. Имеется значение количество - у здорового человека плазматических клеток 1-3.5%, при миеломе 10% и более. То есть важна не морфология, а количество. Количество делящихся клеток очень не велико, при миеломе всего лишь 1% (в здоровом костном мозге количество делящихся клеток от 40 до 50%).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Опухолевая масса является автономной, ее свойственная опухолевая прогрессия. Все этиологические факторы, которые вызывают развитие опухолевого клона клеток, действуют на уровне стволовых, и, как правило, это бывает при миеломе.
Этиологический фактор миеломы не установлен, чаще страдают люди пожилого возраста. Чаще преобладают мужчины, очень низкая заболеваемость в Японии, и очень высокая у негров. Есть данные что ионизирующее излучение может быть этиологическим фактором, но в то же время исследования заболеваемости множественной миеломой населения районов Хиросимы и Нагасаки не выявили увеличения заболеваемости множественной миеломой. Уровень поражения не ясен, но установлено что опухолевый клон уже выявляется на уровне В-клеток. В дебюте заболевания пополнение популяции миеломных клеток происходит за счет популяции В-клеток. В начале заболевания миеломные клетки делятся редко, при рецидиве делятся очень много. Миеломная клетка сама по себе продуцирует очень важный цитокин - интерлейкин-6, и она же содержит рецепторы к этому интерлейкину. Интерлейкин вызывает пролиферацию плазматических клеток, таким образом, миеломы (особенно что касается рецидивирующей миеломы) сами себя стимулируют. Интерлейкин в данном случае выступает в роли аутокринного фактора роста. Этот цитокин продуцируется и стромальными клетками костного мозга, и также стимулирует миеломные клетки и выступает в роли паракринного фактора роста. Интерлейкин ответственен за активность течения заболевания. Также миеломные клетки продуцируют интерлейкин-1-бета, который является составной частью остеокластстимулирующего фактора, остеокласты разрушают кость. Этот интерлейкин стимулирует стромальные клетки к выработки ряда интерлейкинов - интерелейкина-6, интерлейкина-3, грануломоноцитарного колониестимулирующего фактора. Активированные Т-лимфоциты могут продуцировать интерлейкин-4 подавляет пролиферацию миеломных клеток. Интерферон - альфа (вырабатывается у здоровых лиц моноцитами, макрофагами) блокирует рецептор к интерлейкину-6 и таким образом блокирует основное звено патогенеза. Этот препарат (реоферон, интерон А) используется в лечении.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (20676 прочтено)