Клиника, диагностика и лечение гиперпластических процессов

Страница: 3/9

Прежде всего для остановжи кровотечения и с диагностической целью следует произвести выскабливание слизистой оболочки матки. Выскабливание представляет собой чрезвычайно

сильный раздражитель, действие которого влияет на фундцик) половых желез. Пос*с пето знаяительно повышается с*особност* матки реагировать на эндо- н экзогенные гормоны. Кроме того* *ямо выскабливание имеет большое значение и при последующем проведении гормнотера1пии, так как способствует удалению 'патологически измененной слизистой. Наиболее ценен этот метод в сочетании с гистероскопией. Удаление эндометрия без гнстеросколии нередко приводит к оставлению патологических • очагов в матке и, следовательно, к ошибочной диагностике рецидива заболевания, что, в свою очередь, приводит 'к неоправданному оперативному лечению.

Выбирая методы лечения, клиницист в первую очередь руководствуется данными гистологического исследоваяня соскоба эндометр1ия. В этом отношении совершенно неоспорима концепция Б. И. Желеанова о необходимом контакте клинициста и па-томорфолога, что способствует более правильному решению вопроса о выборе последующей патогенетической терапии. В направлении материала на гистологическое наследование следует кратко отразить сведения о предыдущих выскабливаниях и проводимой ( особенно гормональной) тер ангин.

Выбор лечения порой сугубо индивидуален, зависит от ре* зультатов комплексного обследования, возраста больной, степени вкраженностн пролиферативных процессов, наличия сопутствующих генитальных и экстр агенитальных заболеваний, индивидуальной переаосимости препарата.

Если у молодых женщин при всех фор*ах гиперплазий, включая атипическую, ведущим методом лечения является консервативный, преследующий цель восстановления менструальной и генеративной функций, то в пр е м енопауза льном и постменой аузальном периодах расширяются показания к хирургическому лечению, особенно при предраковых состояниях эндомот-Патогенетический подход х лечению больных с ГПЭ предусматривает применение гормональных средств, налравлегеных на устрашение или компенсацию эндокринно-обменных наруше-кий. Гормональная тератэия еобходима не толкко для прелат крещения маточных кровотечений, но особенно для профила?? токи развития рака матки. Совершенно иедопустилто п р имеете?* и: гор'монов без предварительного .морфологического изучения ели знстой матки.

Введение в клиническую практику синтетических прогостинов открыло 'новые возможности лечския больные с патологе а*'эндометрия. Эти препараты принято разделять 'на две гр*лпы; производные тсстостсрона (эстротен-гестагеиы), типа ';1'фе-кундина, ион-овлона, эслютона, бисекурина и др., и >про??*з?д-иьте прогестерона (гостагены) -- окс?1прогестерон *апротот. -.'*.*.- роксипрогестерон, туринал, оргаметрил и др. С фармакологической точки зрения *ежду ними имеются различия. Эстрогенгестагены оказывают тормозящее вл'ияние на гипотала.мическую* активню*ть, снижают выделение ФСГ и тем самы'*? устраняют персистенцию фолликула-действие эстрогенного компойсита;' входящий в состав этих прогестинов гестагенный компонент способствует секреторной фазе. Синтети*геские препараты с Прагестсроновой активностью оказывают выраженный госта гйн ный эффект, весьма сходный с действием прогестсрона в физиологи- * ческих условиях. Воздействуя на подготовлеюный длительной эстрогенной стимуляцией эндометрий, они вызывают отторжение слиз-истой, затем, в зависимости от возраста и длительности лечеяия, приводят к циклической секреторной трансформации или атрофии андовдетрия. При воздействии на уровне клетки синте-. тические Герцены проникают сквозь 'клеточную мембрану и об-; разуют с белком протоплазмы комплекс, 'который движется к .ядру*, затем вступает в соединение с ДН1* п РН1*, при этом из-. меняется тип бельковых молекул: синтезируются новые белковые . молекулы и клетка изменяется, из атипической превращается э .обычную, норма.чьотк). Синтетические 'гестагены, наряду с цен-. тральным регулирующим эффектом, оказывают н местное воз-. действие на специфические гормоносвязывающие рецепторы *эндометрия и лиададков, благодаря 'которым происходит задерж-,ка и накопление гормонов. Примадение эстроген-гестагенов, особенно в репродуктивном периоде у больных, страдающих бес-' плодном, может вызвать так называемый ребаунд-эффект, то . есть улепленное выделение гонадотранина, и активацию функции яичников после отмены препарата-снятие временного тормозящего влиявия синтетических прогестииов. Таким образом, лечение синтетическими прогестина-ми следует считать патогенети-цеским.

Больным в возрасте до 45-47 лет эстроген-гестатеяы назначают в циклическом режиме (с 5 по 25 день цикла) с целью поддержания 'менструальной фуукции. В возрасте, близком к менопаузе, прием препаратов рекомендуется непрерывно. Следует отметить, что в 'первые месяцы пря*ма эстроген-госта генов могут наблюдаться побочные явления: нагрубание молочных желез , тошнота, иногда головокружение, прибавка в массе, повышение АД, боли в области желудка. Через 2-3 месяца эти явления, каж правило, исчезают. Применение синтетических про-гестинов (эстроген-гестагенов) противопоказаздо при на*клонно-сти к тром*боэм*олиям (варикозное расширение вен, флебиты), гепататах, гипертонической болезни, мигрени, 'неврозах, эпилепсии, мастоаатиях. Нежелательно эти препараты назначать и больным сахарным диабетом, так как входящие в их состав по-лусинтетические эстрогены (этинил-эстрадиол, местранол) усугубляют эти нарушения. Таким больным, по 'мнению Я. В. Бох-мана, рекомендуется примейять эстрагеиы (октэстрол, диэтил-стилйбэстрол) в сочетании с госта ге н а м и (оксипрогестеро'н ка'?;-ронат) .

Высокий терапевтический эффект, особенно в профилактике рецидивов ГПЭ, отмечают *ольшкнство исследователей при применении отечественного препарата прогестеронового ряда -оксипрогестероя кадроната (ОПК). Этот препарат практически не имеет иротивапоказа*ний, что выгодно отличает его от синте-тических эстроген-гестагенов и андрогенов. Поэтому его можно применять при повышенном АД, миомах, начальиых стадиях эндометриоза матки, мастопатин, ожирении. Даже длительный прием не вызывает повышения коагулирующих свойств крови, способствует уменьшеютю 'климактерических нарушений.

Несмотря на большое распространение в лечении ГПЭ син-тетических эстроген-гестагенов и гестагенов, вопрос о примене-нии авдрогенов также на сегодняшний день актуален. Ряд авто-ров (Я. В. Бохман, Л. Г. Тумилович и др.) расценивают приме-нение андрогенов как вспомогательный метод при лечении боль-ных с кровотеченидадн в менопаузе, обусловленными тапер пл а-стическими процессами эндометрия. Ограниченность применения андрогенов объясняется их более слабым гемостатическим эф-фектом по сравнению с 'прогестинами даже при введении боль-ших доз. 51. В. Бмман предлагает после окончания курса про-гестинотераетки больным пожилого возраста провести лечение метилтестостероном по 20 мл ц день в течение 4--6 недель.

Л. Г. Тумилович считает более целесообразным применение андрогенов пролангировамого действия: сустанон-250 или ом- нандрен (синоним), который обладает выраженным антиэстрогенным действием и вводится 1 раз в месяц; 1 мл 10% раствора тестем ата вводится 1 раз в 2--4 недели. Применение андрогенов в течение длительного времени вызывает вирилизацию (гипертрихоз, огрубение голоса, угревую сыпь на коже) и поаышение либидо. Противопоказания к применению андрогенов: возраст моложе 45 лет, варикозное расширение вен, тромбофлебиты, гиперто.ничеокая болезнь. *

Хирургическое лёчение-зкстирпацияэдаткиспри-да тк а м и - пок аз ано бал ь н ы м с а т ип ич еоко и фо р мой г кперпл а - стичеоких процессов эндометрия при неэффективности гормоно-терапии и возникновении рецидива 'при контрольных исследова-ниях. Наличие атипической гиперплазии у больных в периоде менопаузы, особенно с нейроэндокринными нарушениями также является показанием к оперативному лечению. Однако во мно-гих случаях у больных этого возраста отмечаются значительные отягощающие обстоятельства в виде тяжелых сопутствующих экстратенитальных заболеваний и операция 'может явиться большим риском, чем само заболевание. В этих случаях прово-дится длительная гормональная терапия 'под тщательным дина-мическим наблюдением.

Многие авторы рекомендуют инстилляции в матку настойки йода по Грамматикати. Обычно этот метод 'проводится в возрасто после 45-47 лет, при рецидивирующих процессах в сочета-нии ГПЭ с миомой матки. Широкое 'применение этого метода 'нецелесообразно в связи .с побочным действием.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СЖЕЛЕЗИСТО-КИСТОЗНОИ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ

В репродуктивном периоде у этих больных после предвари-тельного диагностического выскабливания слизистой матки гор-мональное лечение накразлено на со х р адски е менструальлой функции и кор р акцию ановуляции иутем циклической секретор-ной тратасформации эндометрия. Существует несколько схем ле-чения больных с железисто-*кистозной гиперплазией. Назнаке-ние эстрогенного компанента целесообразно больным, у которых по тестам функциональной диагностики выявлена гипоэстроге-ния, приводящая эндометрий при длительном воздействии, как и гитаерэстрогения, к железисто-кистозной гиперллазии.

1 схема. Э т и н и л-э с т р а д и о л с первого дня менструации по 0,05 г 2 раза в день в течение 20 дней и л р егнм н с 14 дня м бистру ал ьта го цикла по 0,01 г 3 раза в день в течение 10 дней. Курс лечения 4-"-6 мес.

2 схема. М и к р о ф о л л ин по 0,05 г в течение 14 дней с пер-вого дня менструации и црегнин по 0,01 г 3 раза в донье 15 дня цикла в течение 10 дней. 1*урс лечения 4--6 мес.

Реферат опубликован: 18/04/2005 (14535 прочтено)