Кишечные свищи

Страница: 5/8

Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей. Эти операции позволяют провести ревизию брюшной полости, осмо­треть отводящий конец кишечной петли, разделить спайки, сра­щения, устранив перегибы кишечной петли.

К внутрибрюшинным методам закрытия сформированных ки­шечных свищей относятся: выключение кишечной петли, несущей свищ; боковая энтерорафия; краевая, клиновидная и цир­кулярная резекция кишечной петли, несущей свищ.

Боковая энтерорафия впервые проведена Полано в 1853 г.. Она применяется и сейчас, когда вокруг кишечной петли, несущей свищ, нет значительных сраще­ний и кишечная стенка не деформирована. Методика операции сле­дующая: окаймляющими разрезами рассекаются ткани вокруг свища через все слои брюшной стенки. Кишечная петля, несущая свищ, выводится в рану, края стенки вокруг свища освежаются незначительным иссечением тканей, и дефект кишечной стенки ушивается двух- или трехрядным швом, в зависимости от того, какая кишка — тонкая или толстая.

Операция выключения кишечный петли, несущей свищ, впер­вые предложена Мезонневым (Maisonnev, 1842) для того, чтобы кишечное содержимое по обходному анастомозу не затекало в пет­лю, несущую свищ.

При этом вскрывается брюшная полость, отыскиваются приво­дящая и отводящая петли, и между ними накладывается анасто­моз.

Операция проста и относительно малотравматична для боль­ного. Отрицательная сторона ее в том, что свищ остается, выделе­ние кишечного содержимого из него хотя значительно уменьша­ется, но не прекращается. В настоящее время данная методика применяется в редких случаях для крайне ослабленных больных, которые не могут перенести большего по объему оперативного вме­шательства, и когда неизвестна проходимость отводящей петли или ее невозможно найти во время лапаротомии.

Видоизменением операции Мезоннева является одностороннее выключение кишечной петли, несущей свищ. Эта операция раз­работана Гаккером (Hacker, 1881) на собаках и впервые примене­на Сенном (Senn, 1893) на людях. Она получила название опера­ции Гаккера - Сенна. Разрезом вдали от свища вскрывается брюшная полость. Приводящая кишечная петля рассекается перед свищом. Дистальный конец закрывается наглухо, проксимальный конец вшивается в отводящую петлю.

И.И. Греков (1900) модифицировал операцию Гаккера - Сен­на. После наложения анастомоза бок в бок между приводящим и отводящим коленами кишки, несущей свищ, он пересекал на участке между анастомозом и свищом приводящее колено кишки. Оба конца пересеченной кишки зашивают наглухо.

Однако и эта модификация при одностороннем выключении кишечной петли, несущей свищ, не избавляет больного от боль­шой потери кишечного содержимого через свищ, который продол­жает функционировать.

Для предотвращения попадания кишечного содержимого в выключенную петлю Гаккер (1881) создавал продольные складки, чтобы сузить просвет кишки. Мозетиг-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перевязывал выше анастомоза отключенную кишку толстой шелковой лигатурой, проведенной через брыжей­ку. С.Р. Миротворцев (1956) после перевязки кишки лигатурой накладывал два ряда серозно-мышечных швов. В.Л. Боголюбов (1907, 1912) делал перетяжку кишки полоской фасции. Оказалось, что независимо от применяемого материала перетяжка может про­резаться, с реканализацией просвета кишки и последующим раз­витием различного рода осложнений вплоть до разлитого пери­тонита. Во избежание прорезания лигатуры и восстановления просвета свища Д.П. Чухриенко (Чухриенко, Белый, 1975) предложил накладывать циркулярный серозно-мышечный шов о последующей его перитонизацией.

Тренделенбург в 1885 г. предложил более надежную операцию — двустороннее выключение кишеч­ной петли, несущей свищ, которая избавляет больного от выделе­ния кишечного содержимого через свищ. При этом кишка пересе­кается выше и ниже свища, между концами кишки накладывается анастомоз конец в конец, бок в бок, конец в бок, а с концами выключенной петли поступают по-разному.

Большинство хирургов концы выключенной петли зашивают наглухо. Так, Халстед предлагал сшивать между собой концы выключенной петли в виде кольца. Тири один конец зашивал на глухо и опускал в брюшную полость, а другой вшивал в рану Белл оба конца вшивал в рану.

Операция двустороннего выключения кишечной петли, несу щей свищ, показана при несформированных свищах, осложненных затеками в брюшную полость, инфильтратом, резкой деформацией кишечных петель за счет выраженного воспалительного процесса, при множественных кишечных свищах, т.е. в тех случаях, когда из-за технических трудностей и возможности инфицирования брюшной полости противопоказана циркулярная резекция кишечной петли. Кроме того, двустороннее выключение показано при прогрессирующих нарушениях водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, несмотря на коррегирующую терапию. Двустороннее выключение кишечной петли, несущей свищ, показано, как правило, наиболее тяжелому кон­тингенту больных. Приведем следующее наблюдение.

Закрывать свищ на выключенной кишечной петле нельзя, хотя в литературе и описаны отдельные наблюдения с хорошими исхо­дами (Бурлаков, 1909; Лисянский, 1903).

Барак (Baraz, 1899) в экспериментальных работах на собаках показал, что выключенная кишечная петля превращается в кистозную полость. Скопляющийся секрет постепенно растягивает ки­шечную петлю, стенки ее изъязвляются и может наступить перфорация или разрыв. Во всех опытах животные гибли от развившегося перитонита.

Обычно выключение кишечной петли, несущей свищ,— это первый этап операции, а после стихания воспалительного процесса производится второй этап — экстирпация ранее выключенной петли.

В 1922 г. К.П. Сапожков разработал и применил демукозацию выключенной кишечной петли. После удаления слизистой в оставшейся кишечной петле наступает облитерация ее просвета. Со всего отдела выключенной петли удаляется слизистая в виде чулка. Вначале высвобождается слизистая оболочка из одного конца кишки. Для этого ее отделяют по всей окружности от подлежащих тканей, стараясь образовать из слизистой оболочки манжетку, на свободные края которой накладывают зажимы. Затем слизистую освобождают, путем ее натягивания и отслаивания отнес тупфером мышечного слоя. Свободный конец образовавшегося цилиндра во избежание инфицирования раны перевязывают шелковой лигату­рой. Точно таким же образом удаляют слизистую оболочку из другого конца выключенной петли.

Демукозация далеко не безопасна для больного, что отмечает и сам автор.

Из двух оперированных в клинике по этой методике больных (Б. А. Вицын) у одного в послеоперационном периоде наступила смерть от перитонита. На секции найдены участки некроза с перфоративным отверстием стенки кишки. В дальнейшей работе от демукозации выключенной кишечной петли мы отказались и стал применять экстирпацию.

Реферат опубликован: 18/04/2005 (19487 прочтено)