История болезни. ИБС стенокардия

Страница: 2/3

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании предъявляемых больной жалоб: на боли в суставах "механического типа", т.е. появляющиеся при нагрузке на суставы, усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое; быструю утомляемость и снижение работоспособности; на основании наличия в анамнезе механических перегрузок суставов и тяжелых условий труда; медленного, начала болезни с постепенным нарастанием симптомов; преимущественного поражения дистальных межфаланговых суставов кистей с их стойкой деформацией; объективных данных: на пальцах рук без болезненные при пальпации, плотные кольцевидные утолщения всех периферических суставов, с не большим ограничением подвижности;

поставлен предварительный Диагноз: первичный деформирующий остеоартроз с поражением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп; ФНС - 0 ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Для того, чтобы исключить возможность воспалительных процессов, имеющих отражение на картине крови;

Общий анализ мочи

Для определения функции почек и исключения пиелонефрита, гломерулонефрита и мочекаменной болезни;

Исследование крови на белковые фракции, общий белок и фибриноген

Для исключения дизпротеинемии, встречающейся при воспалительных заболеваниях суставов;

ЭХОКГ

Для исключения сердечной патологии;

5. РГ суставов голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп - для определения комплекса рентгенологических признаков, характерных для артроза;

6. Томография голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп - дляточного определения состояния суставных поверхностей костей, степень и локализацию остеофитоза, интенсивность подхрящевого остеосклероза;

7. Консультация невропатолога в связи с синдромом вегетативных дисфункций

8. Консультация эндокринолога в связи с отягощенным анамнезом

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

14.02.99г. Общий анализ крови

Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89

L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10

базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5

сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2

СОЭ 12 мм/ч

14.02.99г Исследование крови на белковые фракции

Общий белок 55 г/л

Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %

глобулины 22 %

14.02.99г. Общий анализ мочи

Цвет св/желтый, прозрачная, уд. вес 1012, реакция кислая,

Белок - нет, сахар - нет;

Осадок: эпителий 1-2-0, лейкоциты 2-3-0, бактерии - нет, слизь - нет

16.02.99г. ЭХОКГ

Полость ЛЖ - 4,9 см не увеличена; полость ЛП - 3,9 см несколько расширена, правые отделы не увеличены;

ТМЖП глобальная сопряженность миокарда удовлетворительная (% АS > 28%);

створки митрального клапана правильной формы; аорта уплотнена, не расширена 3,2см, открытие клапана полное - 19мм.

16.02.99г. Консультация эндокринолога

На момент осмотра щитовидная железа пальпаторно увеличена до IIст. мягкоэластичной консистенции; признаков нарушения функции нет;

Ds: эутириоидная щитовидная железа до IIст.

19.02.99г Консультация невропатолога

Жалобы: на онемение рук, быструю утомляемость, снижение работоспособности;

Объективно: Симетрично, глубокие рефлексы S - D1 оживлены; гипалгерия в руках и ногах по полиневротическому типу;

Динамометрия S = 5кг Д = 20кг; кисти сухие, теплые на ощупь, акроцианоз концевых фаланг пальцев рук

Ds: Вегетативно сенсорная полиневропатия преимущественно рук; распространенный остеохондроз позвоночника

Рекомендуемое лечение: Vit В6 2,0 в/м N10

Гумизоль 2,0 в/м N10

Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день

19.02.99г. РГ кистей в ладонной проекции, стоп в подошвенной проекции

На РГ кистей выявляется сужение межфаланговых суставных щелей дистального ряда; подковообразные заострения оснований дистальных фаланг (Геберденовские узелки); стопы без особенностей, структура костей не изменена.

Заключение: Остеохондроз межфаланговых суставов дистального ряда пальцев рук

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТЕОАРТРОЗА

ПРОВОДИТСЯ С:

Ревматоидным артритом

Метаболическими артритами (подагра и пирофосфатная артропатия)

Псориатическим артритом

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании ранее обоснованного предварительного диагноза, данных лабораторных и инструментальных исследований: комплекс РГ признаков - сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, деформация суставных поверхностей,

поражения дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена), и проведенной дифференциальной диагностики можно поставить

Ds. клинический: Деформирующий остеоартроз плечевых, локтевых, л/запястных, мелких суставов кистей, г/стопных, коленных суставов, ФНС - 0 ст.

ДНЕВНИК

Дата, АД,

ЧД, Ps, t C

Состояние больного

Назначения

14.02.99г 16.00- 22.00

ЧСС-68 в мин

АД-130/80 мм.рт.ст.

Ps 67уд./ мин.

t С - 36,7

Общее состояние удовлетворительное.

Больная жалуется на чувство онемения в предплечьях и кистях обеих рук; боли в мелких суставах стоп, головные боли; Объективно: кожные покровы бледные, сухие; в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.

Cor: тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 68 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги.

Стул оформленный.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.

Диета N10.

2.Медикаментозное лечение:

Rumaloni - 1 ml в/м N25 через день

Arteparoni - 1 ml в/м N16

2 раза в неделю

Mukartroni -1 ml в/м N5 через день

Tabl. Noroboli 0,005 N20

по 1 табл. 2 раза в день

Sol.Natrii adenosintriphosphatis 1% 1 ml N 6 1 раза в день в/м

Extr. Aloes fluidi 1 ml N10 в/м через день

ЛФК

19.02.99г. 15.00 - 17.00

ЧД - 17 в мин. ЧСС - 58 - 64 в мин.

АД - 130/80 мм.рт.ст.

Ps 62 уд./мин.

tC - 36,6

22.02.99г. 15.00

ЧД - 17 в мин. ЧСС - 66 в мин,

АД - 125/80 мм.рт.ст.

Ps 66в мин.

tC - 36,6

Общее состояние удовлетворительное. Сохраняется некоторое чувство онемения в предплечьях и кистях обеих рук; появилась бессоница и продолжаются головные боли;

Объективно: кожные покровы и выдимые слизистые оболочки розового цвета.

В легких дыхание везикулярно, в нижних отделах хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги.

Стул оформленный.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, периферических отеков нет.

Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.

Состояние больной удовлетворительное. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, жалоб нет.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярно, хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги.

Стул оформленный.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание не затруднено.

Лечение продолжить.

1. Диета N10.

2.Медикаментозное лечение:

Rumaloni - 1 ml в/м N25 через день

Arteparoni - 1 ml в/м N16

2 раза в неделю

Mukartroni -1 ml в/м N5 через день

Tabl. Noroboli 0,005 N10

по 1 табл. 2 раза в день

Extr. Aloes fluidi 1 ml N5 в/м через день

Vit В6 2,0 в/м N10

1 раз в день Гумизоль 2,0 в/м N10

1 раз в день

Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день

Relaniumi 1,0 в/м N5 в 21.00 1 раз в день

3.ЛФК

1. Диета N10.

2.Медикаментозное лечение:

Rumaloni - 1 ml в/м N15 через день

Arteparoni - 1 ml в/м N10

2 раза в неделю

Mukartroni -1 ml в/м N10 через день

Tabl. Noroboli 0,005 N20

по 1 табл. 2 раза в день

Vit В6 2,0 в/м N5

1 раз в день Гумизоль 2,0 в/м N5

1 раз в день Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день

3.ЛФК

Реферат опубликован: 15/04/2005 (16593 прочтено)