История болезни (стенокардия)

Страница: 3/3

Заключение: повышенное СОЭ

Биохимический анализ крови:

холестерин – 3,64 ммоль/л

липопротеины – α – ЛП – 3,84 г/л

β - ЛП – 2,82 г/л

пре – β – ЛП – 0,45 г/л

триглицериды – 0,40 ммоль/л

мочевина – 2,50 ммоль/л

креатинин – 44 мкмоль/л

Заключение: биохимические показатели крови в норме.

Общий анализ мочи:

цвет – соломенный, прозрачная

реакция – кислая

белок – нет

сахар – нет

билирубин – нет

анализ мочи по Нечипоренко (в 1мл)

эритроциты до 1.000

лейкоциты до 2.000

микроскопическое исследование мочевого осадка

лейкоциты – 2 – 4 в п/зр.

проба Зимницкого

суточный диурез – 80% от всей выпитой жидкости

отношение дневного диуреза к ночному – 3:1

Заключение: общий анализ мочи в норме.

4.ЭКГ:

5.Окулист:

при исследовании глазного дна обнаружено диффузное суже -

ние артерий и артериол сетчатки.

6.ЭХО – КС:

утолщение стенок левого желудочка: ТЗСЛЖ и ТМЖП более

11 мм, масса миокарда ЛЖ – более 141 гр. Расширение полос-

ти ЛЖ более 56 мм .

Заключение: на ЭХО – КС выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.

Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II степень, энцефалопатия.

План лечения:

1.Адренергические средства(Клофелин)

2.Антогонисты кальция(Нифедипин)

3.Вазодилататоры(Нитроглицерин)

4.Средства, улучшающие мозговое кровообращение(Циннаризин)

5.Снижение поваренной соли.

6.Достаточное потребление калия, кальция, магния.

7.Физиотерапевтическое лечение( магнито- и лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж)

8.Санаторно- курортное лечение.

Этапный эпикриз:

Больная Ванеева Антонина Исаковна 77лет, с по находится в кардиологическом отделении Северной городской клинической больницы с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

Жалолбы, предъявляемые больной:боли, давящего, тупого характера вне приступа. При приступе – колющие, долгие, разлитые.Головокружение, дрожь, рвота, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах

Обьективно:состояние- удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов нет, соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.Конфигурация сердца аортальная, аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над легочным стволом.

Проведено обследование: ОАК-повышено СОЭ;Б/химический АК- в норме; ОАМ- в норме; окулист- диффузное сужение артерий и артериал сетчатки; ЭХО-КС- гипертрофия миокарда левого желудочка.

Проведено лечение:

Прогноз:

Прогноз для здоровья- неблагоприятный, так как болезнь носит хронический, прогрессирующий, рецедивирующий характер.

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для работы неблагоприятный.

Рекомендации:

Соблюдение диеты с ограничением соли,постоянный контроль АД, медикаментозное лечение, нормализация сна, соблюдение реж

Има дня и отдыха, избегать стрессовых ситуаций , периодически санаторно- курортное лечение.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (7633 прочтено)