Хирургия

Страница: 2/3

г. сахар крови 1040 6,52 ммоль/л

г. сахар крови 2000 9,07 ммоль/л

г. ОАМ

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 102

прозрачность нет

белок нет

Микроскопия осадка .

Эпителиальные клетки

Плоские 1-1-2

Лейкоциты 2-3-3

Эритроциты 0-1-0

Слизь +

Бактерин +

г. Электролиты

К+ 4,55 ммоль/л

Na+ 140 ммоль/л

Cl- 104 ммоль/л

г. Коагулограмма

Протромбиновый индекс 0,88

Время рекальцификации плазмы 116//

Количество фибриногена 9,54 %

Фибриноген «В» /+++/ пол

г. Биохимический анализ крови

Общий белок 77,2 г/л

Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %

Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %

Ал/Гл 1,458599

г. ОАК

Hb

Эр

ЦП

Le

Эо

Пал

Сегм

Лимф

Мон

111г/л

3,4Т/л

0,8

8,4 Г/л

1

3

68

26

2

СОЭ 6 мм/час

г.

Общий билирубин 12,0 мкмоль/л

прямой 0

непрямой 12,0 мкмоль/л

АСТ 12

АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

г. группа крови

АВ IV Rh +

г. сахар крови 2000 8,89 ммоль/л

г. сахар крови 600 7,05 ммоль/л

г. сахар крови 2000 6,48 ммоль/л

г. сахар крови 600 9,0 ммоль/л

г. сахар крови 2000 5,0 ммоль/л

г. сахар крови 600 5,0 ммоль/л

г. сахар крови 2000 5,16 ммоль/л

г. сахар крови 600 4,6 ммоль/л

г. сахар крови 2000 7,0 ммоль/л

г. сахар крови 600 3,32 ммоль/л

г. сахар крови 2100 10,2 ммоль/л

г. сахар крови 600 8,7 ммоль/л

г. сахар крови 2000 5,9 ммоль/л

г. ОАМ

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 100

прозрачность нет

белок 0,028 г/л

ацетон отр.

Микроскопия осадка .

Эпителиальные клетки

Плоские 2-1-2

Лейкоциты 1-1-0

Эритроциты 0-0-1

Соли + ураты

Др. гр. +

Бактерин +

г. ОАК

Hb

Эр

ЦП

Le

Эо

Пал

Сегм

Лимф

Мон

106г/л

3,2Т/л

0,8

6,1 Г/л

2

3

64

25

5

СОЭ 30 мм/час

2. Рентгенологические исследования

г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях

Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .

3. Функционально-инструментальные методы

6.02.98 г. ЭКГ

Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение

электрической оси . Диффузные изменения миокарда .

Консультации специалистов

г. Эндокринолог

Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :

700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»

1800 - 10 ед. «Антратун»

2100 - 20 ед. «Протофан»

У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое

течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и

макроангиопатии .

Рекомендовано :

диета

инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови

контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000

контроль сахара и ацетона мочи

осмотр в динамике для коррекции лечения

г. Терапевт

Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .

В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .

Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .

Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .

Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим

компонентом в стадии нестойкой ремиссии .

Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .

В лечение :

очистительные клизмы

слабительные средства типа «регулакс»

остальное по листу назначений

г. Невропатолог

Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим

синдромом .

Рекомендовано :

диклонат 3,0 в/м 5мл

вит. В12 1000 в/м №10

АТФ - 1,0 в/м №10

трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5

финалгон - растирание

IX . Дифференциальный диагноз .

X . Клинический диагноз .

На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

XI . План лечения .

Стол № 9

Режим палатный

Анальгин 50 % - 2,0 è В/м

Димедрол 1 % - 2,0 æ при болях

4. Реополиглюкин 400 è В/м

Трентал 5,0 æ капельно

Физ. раствор 200 è В/м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед æ отменить 9.02.98 г.

Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м

S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м

Кирзол 1,0 3 раза в день В/м

S . Insulini

sim. 10 ЕД П/К è утром

lent. 20 ЕД П/К æ

sim. 10 ЕД П/К è вечером

lent. 20 ЕД П/К æ

Гепариновая мазь местно

Физиотерапия

Лазер В/В

Дицион 1,0 2 раза в день В/М

Диклонат 3,0 В/М № 5

Витамин В12 1000 ед В/М № 10

АТФ 1,0 В/М № 10

XII . Дневник .

8.02.98 г.

t 35,9оС

АД 130/80 мм.рт.ст.

Р 74 уд/м

ЧДД 20 в /

Жалобы на : отёк левой стопы после ходьбы ; отек , гиперемию, парестезии в пальцах левой стопы .

Живот - мягкий , безболезненный .

В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет .

Сердце - тоны ясные , ритмичные .

Стул и диурез - в норме .

St . localis : При осмотре тыл левой стопы несколько отёчен , у основания III и IV пальцев гиперемия , синюшность , распространяющаяся до средней трети тыла стопы . С подошвенной поверхности , у основания III и IV пальцев дефект до 1 х 0,5 см . Дно выполнено чистой грануляционной тканью . Отделяемое скудное , серозное .

Лечение :

Стол N 9

Режим палатный

Rp. Sol . Analgini 50 % - 2 ml

Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml

D . S . Вводить В/м , при болях

Rp . Sol . Rheopolyglucini

10 % - 400 ml

Sol . Trentali 5 ml

D . S . Вводить В/М , капельно

Rp. Sol . Natrii chloridi 0.9 % -

200 ml

Sol . Novocaini 0,25 % -

80 ml

Heparini 10.000 ЕД

D .S . Вводить В/В , капельно

Rp . Sol . Ampioxi 1,0

D . S . Вводить В/м , 4 раза в

сутки

Rp . Sol . Insulini

утром : sim. 10 ЕД П/К

lent. 20 ЕД П/К

вечером : sim. 10 ЕД П/К

lent. 20 ЕД П/К

Кирзол 1,0 3 раза в день В/м

Гепариновая мазь местно

11.02.98 г.

t 36,8оС

АД 130/75 мм.рт.ст.

Р 78 в /

ЧДД 21 в /

Жалобы на : боли в левой стопе при ходьбе ; слабость ; боли в поясничной области ; задержку стула .

В лёгких - везикулярное дыхание

Сердце - тоны громкие , ритмичные.

ЖКТ - Язык влажный , обложен у корня белым налётом . Живот симметричный , не вздут , мягкий , безболезненный . Газы отходят , стула не было , диурез адекватен .

St . localis : При осмотре сохраняется незначительный отёк и гиперемия с синим оттенком у основания III , IV пальцев . Объём движений не ограничен . Трофический дефект без динамики .

Лечение :

Стол N 9

Режим палатный

Rp. Sol . Analgini 50 % - 2 ml

Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml

D . S . Вводить В/м , при болях

Rp . Sol . Rheopolyglucini

10 % - 400 ml

Sol . Trentali 5 ml

D . S . Вводить В/М , капельно

Rp . Sol . Ampioxi 1,0

D . S . Вводить В/м , 4 раза в

сутки

Rp . Sol . Insulini

утром : sim. 10 ЕД П/К

lent. 20 ЕД П/К

вечером : sim. 10 ЕД П/К

lent. 20 ЕД П/К

Rp . Heparini 10.000 ЕД

D . S . Вводить В/М , 2 раза в

сутки

Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 ml

D . S . Вводить В/М , 2 раза в

сутки

Rp . Sol . Cyancobalamini

1000 ЕД

D . t . d . № 10 in amp .

S . Вводить В/М

Rp . Sol . Natrii

adenosintriphosphatis 1% -

1,0

D . t . d . № 10 in amp .

S . Вводить по 1 мл , В/М

Диклонат 3.0 В/М № 5

Кирзол 1,0 3 раза в день В/м

Гепариновая мазь - местно

Асептическая повязка с салкосерином

Слабительное - « Регулакс »

14.02.98 г.

t 36,6оС

АД 135/80 мм.рт.ст.

Р 78 в /

ЧДД 20 в /

Жалобы на : боли в области тыла стопы при ходьбе и отёчность в левой стопе после ходьбы .

Живот - симметричный, мягкий, безболезненный , не вздут .

В лёгких - везикулярное дыхание

Сердце - тоны громкие , ритмичные .

St . localis : При осмотре тыл стопы с меньшей гиперемией . Отёк в нижней трети голени и на стопе отсутствует . Кожный покров тыла стопы морщинистый . У основания III и IV пальцев сохраняется синюшность с умеренной гиперемией . Трофический дефект без динамики . Имеются грануляции в области дна . Отделяемое из дефекта отсутствует .

Лечение :

Стол N 9

Режим палатный

Rp. Sol . Analgini 50 % - 2 ml

Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml

D . S . Вводить В/м , при болях

Rp . Sol . Rheopolyglucini

10 % - 400 ml

Sol . Trentali 5 ml

D . S . Вводить В/М , капельно

Rp . Sol . Ampioxi 1,0

D . S . Вводить В/м , 4 раза в

сутки

Rp . Sol . Insulini

утром : sim. 10 ЕД П/К

lent. 20 ЕД П/К

вечером : sim. 10 ЕД П/К

lent. 20 ЕД П/К

Rp . Heparini 10.000 ЕД

D . S . Вводить В/М , 2 раза в

сутки

Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 ml

D . S . Вводить В/М , 2 раза в

сутки

Rp . Sol . Cyancobalamini

1000 ЕД

D . t . d . № 10 in amp .

S . Вводить В/М

Rp . Sol . Natrii

adenosintriphosphatis 1% -

1,0

D . t . d . № 10 in amp .

S . Вводить по 1 мл , В/М

Диклонат 3.0 В/М № 5

Кирзол 1,0 3 раза в день В/м

Гепариновая мазь - местно

Асептическая повязка с салкосерином

Реферат опубликован: 15/04/2005 (6622 прочтено)