Терапия (язвенная болезнь)

Страница: 2/4

Высота стояния верхушек:

справа

слева

спереди

2.5 см выше ключицы

сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.


Пальпация:

а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б). Глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. - на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. - печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется; при перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillaris ant.

Аускультация : перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек : не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

Данные анализов и специальных

исследований

Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97

СОЭ - 18 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 × 109 / л

Er - 4,0 × 1012 / л

ННв - 142 г / л

Лимфоциты - 2,38× 109 / л

Моноциты - 0,44 × 109 / л

Нейтрофилы - 3,4 × 109 / л

Эозинофилы - 0,15 × 109 / л

Базофилы - 0,07 × 109 / л

Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97

Общ. белок: 62,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “; реакция: кислая;

сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

ЭКГ: 24 . 03 . 97

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения

ФГДС : 25 . 03 . 97 .

При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.

Анализ кала: 26 . 03 . 97

( на яйца гельминтов, скрытую кровь )

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 ( резекция в 1972 году ).

Перешеек 7 мм.

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см3 ( до 8,1 см3 );

бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;

визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .

Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.

Грубой органической патологии не выявленно.

ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД .


VIII. Дифференциальный диагноз

Забо­лева-ние

Данные анамнеза

Б О Л Ь

Одышка

Рвота

Данные физикального исследова­ния

Э

К

Г

Ак­тив­ность
изо­ферментов

ЛДГ

Рентгенологические

из­менения

Яз­венная бо­лезнь

Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отяго­щенный анамнез.

Режущие боли в эпи­гастральной об­ласти

Не ха­рактерна

НЕ всегда. при­носит облегчение

В фазе об­острения м/б болез­неннлсть при пальпа­ции в эпига­стрии

Без изменений

Без из­менений

Вы­является де­фект на­полнения

Панкреа-тит

В анам­незе при­ступы опоясы­вающих болей

В верхней части живота, чаще опоясы­вающие

Не ха­рактерна

Часто.при­носит облегчение

Метеоризм.болезнен­ность при пальпации в эпигастрии

Снижение и зубца

По­вышение ак­тивности ЛДГ3

Не ха­рактерны

Абдоминальная форма ин­фаркта мио­карда

При­ступы стено­кардии в анамнезе

Давящие, сжи­мающие боли в верхней части живота

Не ха­рактерна (только при аст­матичес­ком ста­тусе

Редко

Приглуше­ние тонов сердца при аускульта­ции , нару­шение ритма , снижение АД

Пат. зубец , монлофазная кривая

По­вышение ак­тивности ЛДГ1

Не ха­рактерны

Холе

­цистит

Связь возник­новения болей с приёмом пищи

Боли в правом подре­берье с ирра­диацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи

Не ха­рактерна

Рвота нее при­носит облегчения

Положи­тельные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пе­карского, Мюсси, м/б кратковре­менная жел­туха, гипе­рестезия в местах ир­радиации

Без изменений

Без из­менений

При калькулезном хо­лецистите определяются конкременты


Реферат опубликован: 15/04/2005 (7892 прочтено)