Страница: 3/4
Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Болезненности при покалачивании по поясничным областям нет.
Задние, рёберно-поясничные, переднерёберные болевые точки при
пальпации болезненности не дают. Отмечено беспокойство при
раздражении верхней и средней мочеточниковой точек. Перкуссия почек
без особенностей. Мочеиспускания прерывистые, возможно, болезненные,
нерегулярные.
Эндокринная система.
Гипофиз. Характерных для патологии гипофиза изменений массы, стрий,
нарушения полового развития не обнаружено.
Щитовидная железа. Медлительности или излишней подвижности нет,
мимика обычная, глазной симптоматики нет. Область шеи не
деформирована, железа не пальпируется.
Околощитовидные железы. Признаков нарушения кальциевого обмена нет.
Надпочечники. Гипертрихоза, гиперпигментации нет, не пальпируются.
Половая формула: Р_0 Ах_0 L_0 F_0 V_0
Лабораторные исследования.
Анализ крови клинический. Дата: 15.11.1996 г.
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 123,5 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты 4.0 cdot 10^ 12 М --- (4.5-5.0) cdot 10^ 12 , Ж --- (3.7-4.7) cdot
10^ 12
Цветовой показатель 0.9 0.86--1.05
СОЭ 10мм М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты 4.2 cdot 10^ 9 (4.0-8.8) cdot 10^ 9
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 34 % 47--72 %
Эозинофилы 9 % 0.5--5 %
Лимфоциты 50 % 19--37 %
Моноциты 6 % 3--11 %
Заключение: эозинофилия.
Анализ мочи клинический. Дата: 15.11.1996 г.
Показатель Результат Норма
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Сахар отр. отр.
Белок отр. до 0.012 г/л
рН 7.0 5--7
Лейкоциты 0--1 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Эпителий 0--1 в п/зр. до 1--2 в п/зр.
Эритроциты 1--2в п/зр. до 3 в п/зр.
Соли трипельфосфаты
Заключение: изменений не обнаружено.
Биохимический анализ крови. Дата: 15.11.1996 г.
Показатель Результат Норма
Общий белок плазмы 75.7 г/л 65--85 г/л
Глюкоза 5.4 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Кальций 2.5 ммоль/л 2.12--2.62 ммоль/л
Фосфор 1.26 ммоль/л 1.4--1.8 ммоль/л
Заключение: умеренная гипофосфатемия.
Анализ кала клинический. Дата: 15.11.1996 г.
Показатель Результат Норма
Гельминты и яйца глистов яйца аскарид отр.
Заключение: аскаридоз.
Анализ мочи клинический. Дата: 13.11.1996 г.(амбулаторно)
Показатель Результат Норма
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1019 1.010--1.025
Сахар отр. отр.
Белок отр. до 0.012 г/л
рН 6.5 5--7
Заключение: изменений не обнаружено.
Проба Нечипоренко. Дата: 13.11.1996 г.(амбулаторно)
Показатель Результат Норма
Лейкоциты 7500 в 1 мл не более 4000
Прочие включения бактерии, соли
Заключение: лейкоцитурия, бактериурия.
Копрограмма. Дата: 20.11.1996г.
Показатель Результат Норма
Консистенция кашицеобразная плотный, оформленный
Цвет светло-коричневый коричневый
Йодофильная флора +++ отр.
Мыла + отр.
Жирные кислоты ++ отр.
Гельминты и яйца глистов яйца аскарид отр.
Заключение: картина характерна для недостаточности переваривания
в толстой кишке, бродильной диспепсии.
Бактериологический анализ кала. Дата: 20.11.1996 г.
Бактерии тифо-паратифозной и дисгруппы не обнаружено.
Биохимический анализ крови. Дата: 30.11.1996.
Показатель Результат Норма
Общий белок плазмы 72 г/л 65--85 г/л
Креатинин крови 0.061 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж ---
0.044--0.088 ммоль/л
Глюкоза 5.5 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Сеаловые кислоты 4.1 ммоль/л 1.8--2.5 ммоль/л
Серомукоиды 406 ммоль/л 70--150 ммоль/л
АСТ 20.5 МЕ 12--48 МЕ
АЛТ 22.8 МЕ 10--52 МЕ
Заключение: повышение уровней сеаловых кислот и серомукоидов.
Бактериологический анализ мочи. Дата: 23.11.1996г.
Роста не обнаружено.
Лучевая диагностика.
Рентгенография нижних конечностей. Дата: 11.11.1996 г.
Вертлужные впадины сформированы правильно, головки бедренных костей
развиты одинаково, центрация их в пределах вертлужных впадин не
нарушена. Костная структура костей не изменена.
Заключение: рентгенологических признаков рахита не обнаружено,
косое стояние таза.
Ультразвуковое исследование органов живота. Дата: 11.11.1996
г. Со стороны гепатобилиарной системы патологии нет. Почки в
типичном месте. D=S=N. Форма и размеры не изменены. Слой паренхимы
сохранён. Полостные структуры не расширены. Аномалий нет. Мочевой
пузырь без особенностей. Эхоскопической патологии не выявлено.
Инструментальное обследование
Электрокардиография. Дата: 12.11.1996 г.
Ритм синусовый, 118--128 в мин, вертикальное положение электрической
оси сердца, поворот вокруг правой оси, против часовой стрелки.
Консультации.
Невропатолог. Дата: 10.11.1996 г.
Окружность головы 49 см, большой родничок --- 0.5+0.5 см,
долихоцефалия, движение глаз в полном объёме, рефлексы средней
живости, d=s.
Диагноз: перинатальное поражение ЦНС, гидроцефалия, субкомпенсация.
Данные жалобы не связаны с неврологической патологией. Вероятно имеют
место нарушения минерального обмена, почечный рахит.
Кардиолог. Дата: 10.11.1996 г.
Патологии нет.
Уролог. Дата: 10.11.1996 г.
Диагноз: инфекция мочевыводящих путей под вопросом, перинатальное
поражение ЦНС. Рекомендовано УЗИ почек.
ЛОР. Дата: 13.11.1996 г.
Серные пробки удалены. Отмечена незначительная гиперемия задней стенки
глотки.
Диагноз: острый фарингит.
Эндокринолог. Дата: 13.11.1996 г.
Щитовидная железа не пальпируется. Половое развитие в норме.
Эндокринной патологии не обнаружено.
Невропатолог. Дата: 13.11.1996 г.
Гипертензионный синдром под вопросом. Монопарез левой нижней
конечности.
Окулист. Дата: 22.11.1996 г.
Среды прозрачны. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые,
границы носовые завуалированы, остальные чёткие. Вены тёмные,
нормального калибра, артерии не изменены. Рекомендовано наблюдение,
повторный осмотр через 1 месяц.
Хирург. Дата: 2.12.1996 г.
Движения в суставах нижних конечностей в полном объёме,
безболезненные, конечности одинаковой длины, отмечена мышечная
дистрофия левого бедра. Данных за хирургическую патологию нет.
Невропатолог. Дата: 2.12.1996 г.
Отмечается положительная динамика, но при ходьбе прихрамывает. В
лечение добавлено: электрофорез со спазмолитиками и
антихолинэстеразными препаратами. Через неделю добавить прозерин per
os 0.001 times 1 раз в день, тонизирующий массаж, АТФ по 1 мл N10.
Обоснование диагноза и диагноз.
Жалобы пациента, объективное исследование и результаты
параклинических тестов позволяют диагностировать у пациента следующие
синдромы:
Дизурический
Синдром респираторной инфекции
Синдром дисбактериоза
Синдром аскаридоза
Синдром астеновегетативных расстройств и интоксикации.
Синдром рахита
Синдром поражения нервной системы
Синдром дизурических расстройств. Синдром сложный,
субъективно-объективно-параклинический.
Жалобы: на прерывистое мочеиспускание.
Объективно: беспокойство ребёнка при мочеиспускании, нерегулярное
мочеиспускание, болезненность при пальпации мочеточниковых точек.
Лабораторно: бактериурия, лейкоцитурия (7500 в 1 мл).
Описанная симптоматика является проявлением инфекционного процесса в
мочевыводящих путях. Прерывистое мочеиспускание, по-видимому,
обусловлено нарушением нервной регуляции детрузора, появившемся в
результате усиленного раздражения рецепторов под действием факторов
воспаления на фоне склонности к поражению нервного аппарата, что в
анамнезе отображается в виде ППЦНС. Объективные данные являются также
проявлением этого процесса. Бактериурия не поднимается до высоких
значений, остаётся в пределах ++, что не позволяет говорить о
локализованном процессе и выраженности инфицирования. На фоне
проводимой химиотерапии бактериологический анализ мочи не дал роста
флоры, что скорее может свидетельствовать о правильном направлении
лечения, чем об отсутствии бактериальной инвазии в мочевых путях.
Синдром респираторной инфекции. Синдром сложный,
субъективно-объективный.
Жалобы: на напряжённое дыхание и слышимые на расстоянии хрипы в такт
дыхания, насморк.
Объективно: слизистые оболочки носовых ходов отёчны, обильное, вязкое
отделяемое. Носовое дыхание затруднено. Из консультации
оториноларинголога: острый фарингит. Возможно, что острое
респираторное заболевание возникло первично, явилось источником
гематогенного распространения инфекции в мочевые пути. Однако, в
последствие эти проявления вытесняются на второй план, симптоматика
на фоне проводимого лечения спала, однако частичное сохранение
Реферат опубликован: 15/04/2005 (7839 прочтено)