Инфекционные болезни, хронический вирусный гепатит

Страница: 2/2

План лабораторного обследования.

1.Клинический анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови.

4. Кровь на RW, СПИД.

5. Кровь на вирусологическое исследование.

6.Коагулограмма.

7.ЭКГ.

8. УЗИ органов брюшной полости.

9.Флюорография.

Лабораторные данные.

Клинический анализ крови. От 26.12.96

Er 4,6х1012 /л

Hb 139г/л

Цветной показатель 0,9

L 11 х109 /л

п 23

с 51

Моноциты 5

Лимфоциты17

СОЭ 64 мм/час

Общий анализ мочи от 26.12.96

Цвет насыщенно-желтый

Удельный вес 1015

pH щелочная

Белок 0

Глюкоза --

билирубин 1

уробилиноиды 1

Биохимический анализ крови от 26.12.96

Общий белок 91 г/л

Мочевина 1.81 ммоль/л

Креатинин 0,046 ммоль/л

Билирубин общ. 88 мкмоль/л

АлАТ 42 нмоль/л

АсАТ 40 нмоль/л

Щелочная фосфотаза 208

ХЭ сывороточная 55

Тимоловая проба 13,1

Сулемовая проба 1,5

Альбумины 39,4%

1 4,0 10,8

2 7,0 39,0

Коагулограмма от 27.12.96

Протромбиновый индекс 65%

Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96)

Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96)

Вирусологическое исследование. (От 27.12.96)

гепатит С - диаплюс (--)

гепатит А - HAV IgM (--)

гепатит В - HBsAg с подт тест (--)

гепатит В - HBеAВ (--)

гепатит В - HBсоrAВ общ. (--)

гепатит В - HBsAg (--) от 14.01.96

гепатит С anti-HCV (--) от 14.01.96

Биохимический анализ крови от 2.01.97

общий билирубин 66 мкмоль/л

щелочная фосфотаза 131 г/л

Биохимический анализ крови от 13.01.97

общий билирубин 49 мкмоль/л

билирубин связанный 40 мкмоль/л

билирубин свободный 9 мкмоль/л

АлАТ 32 нмоль/л

АсАТ 91 нмоль/л

Тимоловая проба 5,9

Сулемовая проба 1,4

Клинический анализ крови от 4.01.97

Лейкоциты 5,7 х 109 г/л

базофилы 1

п 20

с 52

лимфоциты 15

моноциты 12

СОЭ 70 мм/час

Общий анализ мочи от 13.01.97

Цвет светло-желтый

Удельный вес 1008

pH нейтральная

Белок 0

Глюкоза --

Эпителий 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Слизь ++

Соли оксалаты

ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе нормы,

признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1;

PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62.

Флюорография. В легких без патологических изменений.

УЗИ органов брюшной полости.

ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох 4 мм.

СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в воротах.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, конкрементов нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения.

ПОЧКИ и область надпочечников без патологических изменений.

Асцит не определяется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного пузыря.

Дифференциальный диагноз.

Гепатит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. Течение хронического гепатита у данного больного необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А.

Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А заключается в наличии гриппоподобного продромального периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и селезенки.

Различия:

признак

гепатит А

хронический гепатит у данного больного

появление желтухи привело к улучшению общего состояния
печень
восстановление размеров печени
маркеры HAV
лейкоцитоз
нейтрофилез
СОЭ

да

эластичная
характерно
+
--
--
норма

нет

плотная
нехарактерно
--
+
+
резко повышена

АлАТ
щелочная фосфатаза
белковые фракции

повышена
норма
норма

норма
повышена
повыш. -глобулинов

О снижении функции печени, которая наблюдается при хроническом гепатите говорит и снижение протромбинового индекса (65%). Признаки хронического гепатита выявлены при УЗИ печени.

Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного больного в наличии общетоксического синдрома -- слабость, недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, головная боль; боль в икроножных мышцах, сухость во рту, иктеричность кожи и склер. Зуд кожи.

Отличает лептоспироз от данного заболевания : более выраженные миалгии по интенсивности и распространенности (не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на 3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь (кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче (протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) -- таких изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС : наличие менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у больного. Поражение печени при лептоспирозе не сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у данного пациента эти изменения имеют место.

Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации (повышение

температуры, слабость, недомогание), а также снижения аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении печени, сухого кашля. Различает эти заболевания наличие при мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови специфических мононуклеаров, чего нет у больного.

Продромальный период данного заболевания протекал по гриппоподобному типу, поэтому необходимо его дифференцировать с гриппом. Сходство с гриппом заключается в повышении температуры, ознобе, наличии головной боли, боли в мышцах, снижении аппетита, носовом кровотечении, насморке, сухом кашле.

Отличает грипп от гепатита на ранних этапах его развития наличие светобоязни, характерная локализация головной боли -- в лобной области, в надбровных дугах, боль при движении глазами. У больного головная боль носила разлитой характер, не было боли при движении глазами. При гриппе сухой кашель на 3-4 день становится влажным. У больного кашель оставался сухим. При гриппе более выраженная лихорадочная реакция (более 38о С), в данном случае температура не поднималась больше 38оС. СОЭ при гриппе остается нормальным или даже снижается, в данном случае резкое повышение СОЭ. При гриппе нередко в моче определяется протеинурия, микрогематурия. Чего нет у больного.

Окончательный диагноз.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38о С, озноб, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: низкая АлАТ 32, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, диспротеинемия с преобладанием - глобулинов 39,0, снижение протромбинового индекса

65%, лейкоцитоз 11 х 109 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные 17), повышенная СОЭ 70 мм/час; и данным УЗД.
За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ 70, умеренное повышение билирубина 49, повышение АсАТ 91, повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1.

За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы (зуд, слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия, спленомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, уробилинурия 1, в крови повышение связанного билирубина), а также данные УЗД.

Неспецифический характер заболевания подтверждается отрицательными результатами вирусологических исследований на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.

Таким образом, окончательный диагноз звучит так:

Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной активностью (неспецифической этиологии, предположительно алкогольной) с внутрипеченочным холестазом, в фазе компенсации.

Прогноз.

Заболевание находится в стадии компенсации, поэтому для жизни прогноз представляется благоприятным в случае соблюдения щадящей диеты (исключение жаренного, пряного, острого, маринованного, алкоголя) и при исключении тяжелого физического труда. В противном случае возможно развитие декомпенсации с переходом заболевания в цирротическую стадию и летального исхода. В отношении полного выздоровления прогноз сомнительный, но при соблюдении известных условий (диета, режим труда) стадия компенсации может сохранятся длительное время. Трудоспособность сохранена, однако не показаны виды работ связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания, также необходимо ограничение тяжелой физической нагрузки.

Эпикриз.

Больной Цыпкин Геннадий Валентинович, 40 лет, поступил на 11 день болезни, 5й день желтухи с диагнозом Вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз : Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(--), период обострения.

Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание протекало циклически в средне-тяжелой форме, с гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до 39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)), с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л), увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на употребление воды из децентрализованных источников, что можно было расценить как вирусный гепатит А.
С 10го дня желтушного периода (16ый день болезни) наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, катаральные явления, нормализовалась температура. С 21го дня болезни отмечался спад желтухи.

Диагноз хронического вирусного гепатита был верифицирован на основании физикальных данных (увеличенная селезенка, резко увеличенная печень, плотная, с закругленным краем), вирусологического исследования (HAV(--), HBV(--), HCV (--)), лабораторного исследования (низкая АлАТ 32, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, диспротеинемия с преобладанием - глобулинов 39,0, снижение протромбинового индекса 65%, повышенная СОЭ 70 мм/час, увеличение билирубина до 49, билирубинурия, уробилинурия.

Наблюдалась некоторая положительная динамика биохимических показателей. Осложнений не было.

Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5), постельный режим, щелочное питье) получал внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами группы В, витамин С, Аскорутин per os, спазмолитики, гемодез внутривенно.

Выписан на 33й день болезни в удовлетворительном состоянии, со следующими биохимическими показателями: общий билирубин 49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимоловая проба 5,9, сулемовая проба 1,4, щелочная фосфотаза 131 г/л. СОЭ 70 мм/час. Больному рекомендовано соблюдать режим питания и диету (исключить из рациона жаренные, маринованные, острые, пряные блюда, тугоплавкие жиры (баранина), исключить употребление алкоголя, придерживаться молочно-растительной диеты (творог, не острые сорта сыра; нежирные сорта рыбы в отварном виде), а также диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний.

Литература.

Дневник.

ДАТА

СОДЕРЖАНИЕ

НАЗНАЧЕНИЯ

15.01.97

Рs 80'

АД=130/80

ЧДД=20'

Т=36,6

Жалобы на легкий кожный зуд. Сотояние удовлетворительное,сознание ясное,положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20’. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 12 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Физиологические отправления в норме.

Стол № 5

Rp: Tab. Nospani 0,04

D.S. по одной таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab.”Ascorutinum”

N 30

D.S. по одной таблетке 3 раза в день.

Rp: Tab. Thiamini chlori-

di 0,002 N 50

D.S. По 1 таблетке 3 раза

в день.

16.01.97

Рs 80'

АД=120/80

ЧДД=20'

Т=36,8

Жалобы на легкий кожный зуд. Сотояние удовлетворительное,сознание ясное,положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20’. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 12 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Физиологические отправления в норме.

Стол № 5

Rp: Tab. Nospani 0,04

D.S. по одной таблетке 2 раза в день.

Rp: Tab.”Ascorutinum”

N 30

D.S. по одной таблетке 3 раза в день.

Rp: Tab. Thiamini chlori-

di 0,002 N 50

D.S. По 1 таблетке 3 раза

в день.

Реферат опубликован: 11/04/2005 (4340 прочтено)