Дифференциальная диагностика климактерия и болезней

Страница: 3/4

Наличие у женщин вегетативно-сосудистых расстройств в виде приливов, сочетающихся с болью в сердце, наиболее вероятно для диагноза климактерического синдрома.

Решающими симптомами, позволяющими считать диагноз климактерического синдрома достоверным являются:

1. Вегетативно-сосудистые расстройства.

2. Психоневротические расстройства.

3. Нарушения менструального цикла.

4. Период климакса.

5. Устранение проявлений заболевания в результате применения патогенетической гормональной терапии.

Дифференциальная диагностика климактерического синдрома и синдрома истощения яичников

Синдром истощения яичников — это комплекс патологических симптомов. Общие признаки: аменорея, бесплодие, «приливы», повышенная потливость, раздражительность. Отличия'. женщины моложе 37—38 лет, имеющие в прошлом нормальную менструальную и генеративную функции. В генезе заболевания ведущее значение имеет истощение фолликулярного аппарата яичников и резкое снижение продукции ими эстрогенов. У женщин с синдромом истощения яичников отсутствуют обменно-трофические нарушения, характерные для климакса, заместительная циклическая терапия приводит к исчезновению всех симптомов. Развитие аменореи и симптомов климактерического невроза у женщин моложе 37—38 лет, у которых ранее менструальная и генеративная функции не были нарушены, следует рассматривать как синдром истощения яичников, а не преждевременный климакс, так как пробы с люлиберином указывают на интактность гипоталамо-гипофизарной системы.

Дифференциальная диагностика с тиреотоксикозом.

Общие признаки: нервозность, раздражительность, чувство жара, потливость, нарушения менструального цикла, сердцебиение. Отличия. Для больных тиреотоксикозом характерны похудание; постоянное чувство жара, потливость, сердцебиение; горячая, геперемированная эластичная кожа; положительный симптом Мари; экзофтальм; симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса; высокие уровни содержания в крови Тз и Т4; положительный эффект от лечения антистероидными препаратами.

Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистонией

Общие признаки: головокружение, приступообразные сердцебиения, боли и чувство замирания в области сердца, слабость, повышение артериального давления, потливость, парестезии, онемение конечностей, чувство ползания «мурашек» в руках и ногах, неопределенные боли, похолодание конечностей. Отличия: при нейроциркуляторной дистонии не нарушается функция яичников, не бывает маточных кровотечений. Содержание тропных гормонов – фоллитропина, лютропина, пролактина в крови не повышается и не отмечается снижения эстрогенов крови.

Лечебная программа включает следующие направления:

1. Рациональный режим труда и отдыха.

2. Рациональное питание.

3. Рациональная психотерапия, аутотренинг.

4. Лечение седативными средствами, транквилизаторами, нейролептиками, антидепрессантами.

5. Физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.

6. Лечение В-адреноблокаторами.

7. Метаболическая терапия.

8. Гормональная терапия.

9. Лечение остеопороза.

10. Санаторно-курортное лечение.

Алгоритм лечения при патологическом климаксе.

1. Организация труда, отдыха, рациональное использование свободного времени, физическая культура, спорт, водные процедуры (влажное обтирание, плавание), рациональное питание, особенно при избыточной массе тела, с содержанием достаточного количества витаминов, в первую очередь ретинола (витамина А) и токоферола (витамина Е); психотерапия. Если эффекта нет, то

2. Бромиды, препараты корня валерианы, малые транквилизаторы; при повышении активности симпатоадреналовой системы, гипоталамических нарушениях – резерпин; препараты общестимулирующего действия – корень женьшеня, пантокрин, фитин, апилак; при симптомах вегетативного невроза – вегетотропные средства (беллойд, беласпон, беллатаминал). Если эффекта нет, то

3. Нейролептические средства – производные фенотиазина (френолон, метеразин, этапиразин, трифтазин); физиотерапевтические процедуры (анодная гальванизация, головного мозга по Давыдову, шейно-лицевая или интраназальная ионогальванизация, гальвпанический воротник с новокаином, кальция хлоридом, бромидом, магния сульфатом; импульсные токи по методу электроанальгезии); иглорефлексотерапия; хвойные ванны. Если эффекта нет, то

4. Гормональная терапия (у женщин с учетом гормонального баланса).

Циклическая гормональная терапия; контрацептивные средства; премарин в сочетании с норколутом; эстрогены; конъюгированные эстрогены; комбинированная терапия – эстрогены с андрогенами в соотношении 1:20, 1: 50; прогестерон в сочетании с андрогенами; анаболические стероиды . Если эффекта нет, то

5. Парлодел.

Гормонотерапия противопоказана при:

Опухолях матки, яичников и молочных желез;

Маточных кровотечениях неясного генеза;

Остром тромбофлебите;

Острой тромбоэмболической болезни;

Тромбоэмболических расстройствах, связанных с приемом эстрогенов;

Почечной и печеночной недостаточности;

Тяжелых формах сахарного диабета.

Дополнительно назначаются симптоматические средства с учетом сопутствующей патологии.

Показания к назначению эстрогенов: выраженные вегетативно-сосудистые нарушения; синдром Меньера; выраженные трофические нарушения в области половых органов (вульвовагинит, кольпит, лейкоплакия влагалища, трофические язвы, зуд наружных половых органов); сочетание климактерического синдрома с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей; выраженная гиперхолестеринемия; симптомы гиперандрогенизации.

Лечение остеопороза – назначается диета, богатая кальцием, содержащая молочные продукты, а также препараты кальция. Суточное потребление кальция у женщин после менопаузы должно составлять 1500 мг.

Препараты применяемые для лечения остеопороза: Фосомакс, кальцитонин, миакальцик, кальциферол, эргокальциферол, этидронат, ибандромат, остеогенон, кальций-сандоз форте.

Важнейшим мероприятием является заместительная терапия эстрогенами, она замедляет резорбцию костей вплоть до 70-летнего возраста.

Санаторно-курортное лечение весьма благоприятно влияет на больных климактерическим неврозом. При этом используются естественные (природные) факторы: климато-, аэро-, гидро-, гелиотерапия, а также физиотерапевтические методы лечения. Санаторно-курортное лечение следует проводить в привычных для больных регионах, а также на Южном берегу Крыма в нежаркое время года.

Все больные с климактерическим неврозом подлежат диспансерному наблюдению у терапевта и гинеколога.

Лечебная программа мужского климакса включает те же направления, что и у женщин.

При нарушении половой функции следует проводить лечение дифференцированно.

Клинические ситуационные задачи.

1. Больная P., 50 лет. Жалуется на периодические приступы сердцебиения, потливости, чувство жара, более выраженное в верхней половине туловища, раздражительность, неустойчивость настроения, увеличение массы тела. Болеет около 3 лет. Принимала препараты валерианы, седуксен, беллонд, анаприлин. Заметного эффекта от лечения не отмечает. Приступы сердцебиения, потливости, приливов к лицу, верхней части туловища участились, в последнее время возникают до 15—20 раз в сутки. Аппетит сохранен. Отмечается склонность к запору. Менопауза в течение 2 лет.

Объективно. Рост—166 см, масса тела—77 кг. Кожа обычной влажности. Пульс —72 в 1 мин, ритмичный. АД —18/11,3 кПа (135/85 мм рт. ст.). Границы сердца в норме. Тоны несколько ослаблены. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (округлая шея). Глазные симптомы отрицательные. Тремора пальцев верхних конечностей нет,

Дополнительные исследования. ЭКГ — без отклонений от нормы.

Вопросы и задания:

1.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

1.2. Определите степень увеличения щитовидной железы.

1.3. Определите, можно ли назначить больной гормоны в связи с неэффективностью ранее применяемого лечения, если да, какие именно: а) эстрогены; б) андрогены; в) глюкокортикоиды г) тиреоидные гормоны.

1.4. Укажите основные противопоказания к назначению эстрогенов женщинам.

1.5. Определите, какие из перечисленных препаратов предпочтительнее при вегетативных расстройствах: а) беллоид; б) раунатин; в) седуксен; г) анаприлин; д) френолон.

2. Больная К., 48 лет. Жалуется на раздражительность, временами (3—4 раза в сутки) приступы сердцебиения, сопровождающиеся чувством жара в верхней половине туловища, колющей болью в сердце без иррадиации, плохой сон. Чаще всего 6oль в сердце возникает после волнений, проходит без приема каких либо лекарственных средств, иногда успокаивается после физической нагрузки или приема корвалола. Болеет около года. Отмечает увеличение массы тела (рост—162 см, масса тела-78 кг). Менструации нерегулярные, скудные.

Объективно. Пульс—72 в 1 мин, ритмичный; АД-20/12 кПа (150/90 мм рт. ст.). Границы сердца не смещены. Тоны равномерно ослаблены. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (округлая шея), при пальпации подвижная, мягкая безболезненная. Другие данные без отклонений от нормы. Глазные симптомы отрицательные.

Вопросы а задания:

2.1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.2. Определите, какие заболевания следует дифференцировать в первую очередь.

2.3. Определите, какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза.

2.4. Определите, какие из ниже перечисленных препаратов целесообразно назначить больной в первую очередь при неясности диагноза: а) резерпин; б) мерказолил; в) седуксен; г) раствор Люголя; д) нитроглицерин; е) валокордин; ж) тестостерон;з) беллоид; и) анаприлин; к) фолликулин; л) амбосекс.

2.5. Данные поглощаемости 1311 щитовидной железой: через 2 ч—8%, 4 ч—16, 24 ч—35%. Оцените результаты исследования: а) эутиреоз; б) гипертиреоз; в) гипотиреоз; поставьте окончательный диагноз.

2.6. Определите, показано ли в данном случае лечение зоба, если да, то какие именно препараты целесообразно назначить больной.

3. Больная Л., 49 лет. Жалуется на периодическую боль в сердце, сердцебиение, одышку, раздражительность, временами отеки голеней и стоп. Боль в сердце возникает 2—3 раза в сутки без связи с физической нагрузкой, сопровождается сердцебиением, одышкой, потливостью, чувством жара, не иррадиирует. Отеки нижних конечностей возникают перед менструацией и после ее окончания проходят. Менструации нерегулярные, обильные. Объективно Рост—160 см, масса тела—74 кг. Кожа обычной влажности. Пульс — 82 в 1 мин, ритмичный, АД —19,3/10,7 кПа (145/80 мм рт. ст.). Границы сердца в норме. Тоны обычной громкости. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет.

Вопросы и задания:

3.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

3.2. Определите, имеются ли у больной признаки недостаточности кровообращения.

3.3. Укажите, какие изменения на ЭКГ могут наблюдаться при климактерической кардиомиопатии, их патогенез.

3.4. Укажите отличительные признаки изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца и климактерической кардиомиопатии. Влияние функциональных проб.

3.5. Определите, какие из перечисленных лекарственных средств следует назначить больной в первую очередь: а) седуксен; б) резерпин; в) коргликон; г) изоланид; д) витамины (ретинол, токоферола ацетат, пиридоксин, цианокобаламин); е) фуросемид; ж) панангин: з) эстрадиол; и) инфекундин; к) тестостерон

3.6. Перечислите показания к назначению андрогенов женщинам, страдающим патологическим климаксом

3.7. Перечислите противопоказания к назначению эстрогенов при патологическом климаксе у женщин.

4. Больной P., 56 лет. Жалуется на периодическую ноющую, временами сильную, боль в сердце, не зависящую от внешних факторов (иногда боль отмечается ночью), ощущение сердцебиения и недостатка воздуха. При физической нагрузке чувствует себя хорошо. Боль в сердце уменьшается спустя 15—20 мин после приема нитроглицерина или самостоятельно. Считает себя больным около года. В начале боль наблюдалась редко: 1 раз в одну-две недели, затем участилась и возникает почти ежедневно. Половая функция нормальная.

Объективно. Рост—171 см, масса тела—79 кг. Кожа обычной влажности. Отеков нет. Пульс—72 в 1 ми», ритмичный. АД—20,7/12 кПа (155/90 мм рт. ст.). Границы сердца в норме. Тоны несколько ослаблены. Дыхание везикулярное. Печень не увеличена. Другие данные без отклонений от нормы. Дополнительные исследования. На электрокардиограмме, снятой месяц тому назад—синусовый ритм, снижение сегмента .S—Т во всех стандартных отведениях, уплощение зубца T1, v1_v2.

Вопросы и задания:

4.1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз

4.2. Объясните, как оценить влияние нитроглицерина на кардиалгию у больного.

4.3. Определите, можно ли расценить боль в сердце в ночное время как проявление стенокардии покоя; обоснуйте ответ.

4.4. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести в первую очередь для подтверждения диагноза.

4.5. Определите, показана ли больному функциональная проба с велоэргометрией.

4.6. Укажите, какие из препаратов следует назначить бельному для дифференциации причины кардалгии.

5. Больной С., 52 лет. Жалуется на ощущение тяжести, давления в груди, временами сердцебиение, потливость (более выражены ночью). Указанные явления возникают без какой-либо связи с физической нагрузкой, успокаиваются после приема валокордина. Болеет несколько месяцев. Отмечает снижение либидо и потенции, что связывает с переутомлением на работе.

Объективно. Рост—174 см, масса тела—92 кг. Кожа обычной влажности. В области правой доли щитовидной железы пальпируется подвижный узел размером 2,5*2 см. АД—19,3//12,7 кПа (145/95 мм рт. ст.). Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Дополнительные исследования. Электрокардиография: отклонение электрической оси влево, единичные левожелудочковые экстрасистолы, смещение интервала S—Т v1- v2 ниже изолинии. После физической нагрузки показатели ЭКГ существенно не изменились. На сканограмме в правой доле щитовидной железы обнаружен узел, не накапливающий 1311.

Вопросы и задания:

5.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

5.2. Определите, какие пробы следует произвести больному для дифференциации стенокардической (коронарогениой) боли от боли в области сердца другого генеза.

5.3. Укажите, при каких состояниях мужские половые гормоны оказывают благоприятное влияние на кардиалгию.

5.4. Перечислите противопоказания к назначению мужчинам андрогенов и анаболических стероидов

5.5. Определите тактику лечения аденомы щитовидной железы у больного.

6. Больная 40 лет, нервозная, легко возбудима, плаксива, на момент осмотра – тахикардия (100 в 1 минуту), влажный кожный покров, крупноразмашистый тремор. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (толстая шея).

Из перенесенных заболеваний: 1. Хронический гастродуоденит

2. Хронический бронхит

Гинекологический анамнез: цикл установился в 13 лет, 28 дней, регулярный. Две беременности и двое родов.

В течение 6-ти последних месяцев – не регулярный.

Вопросы и задания:

6.1. Предварительный диагноз

6.2 Дополнительное обследование.

6.3. Лечебная тактика.

Литература:

1. П.Н. Бондар, Б.А. Зелинский «Руководство к практическим занятиям по эндокринологии», стр. 229-243.,Киев, 1989

2. Е. А. Холодова «Справочник по клинической эндокринологии», стр. 334-352, Минск, Беларусь, 1996

3. Майкл Т. Макдермотт Секреты эндокринологии. Стр. 342-346., Москва, «Издательство Бином», 1998

4. Е.М. Вихляева «Руководство по эндокринной гинекологии», Стр. 603-650., Москва, 1997

5. А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов», том 2, стр. 443-453, Минск, 1996

Эталоны ответов к программированному контролю.

1. Климакс наступает в возрасте 45 – 50 лет.

2. Нет, Но менопауза начинается раньше у курильщиц.

3. Сердечно-сосудистые заболевания.

4. Наиболее частым показанием является необходимость устранения тяжелых вазомоторных симптомов или атрофия мочеполовой системы.

5. Депрессия, анемия, болезни щитовидной железы, гиперпаратиреоз, заболевания женских половых органов, нейроциркуляторной дистонией, ИБС.

6. а), в), г), е), ж).

7. Интервал S – T при климактерической кардиопатии чаще всего смещается книзу , отрицательный зубец Т.

8. опухолях матки, яичников и молочных желез, а также раке предстательной железы

маточных кровотечениях неясного генеза

остром тромбофлебите

острой тромэмболической болезни

тромбэмболических расстройствах, связанных с приемов эстрогенов

почечной и печеночной недостаточности

тяжелых формах сахарного диабета.

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача 1

1.1. Климактерический синдром, средней степени тяжести

Диагноз ставится на основании возраста и клинических проявлений. Тяжесть заболевания обусловлена нарушением общего самочувствия и нарушением работоспособности

1.2. Диффузное увеличение щитовидной железы III ст.

1.3. На основание анамнеза и клинических данных можно поставить субклинический гипотиреоз.

1.4. У больной климактерический синдром средней степени тяжести, что не является показанием к гормональной терапии, но с целью лечения субклинического гипотиреоза показаны тиреоидные гормоны.

1.5. Основные противопоказания к назначению эстрогенов

злокачественные и доброкачественные новообразования половых органов, молочных желез

дисфункциональные маточные кровотечения

острый тромбофлебит

почечная и печеночная недостаточность

тяжелые формы сахарного диабета

1.6. а), в), д).

Задача 2

2.1. Климактерический синдром, легкая форма.

Диагноз ставится на основании возраста и клинических данных. Легкая форма – т.к. общее состояние больной не нарушено, работоспособность сохранена, количество «приливов» относительно не велико.

2.2. Стенокардия, заболевания щитовидной железы.

2.3. УЗИ щитовидной железы, ТТГ, Т3, Т4; ЭКГ, для подтверждения климакса уровень ФСГ и ЛГ в сыворотки крови и моче.

2.4. а), в), е), з), и).

2.5. В норме поглощаемость 131I через 24 часа до 35% а) эутиреоз.

2.6. В данный момент йодистые препараты и пища богатая йодом, в дальнейшем определиться с тактикой по уровню тиреоидных гормонов.

Задача 3

3.1. Пременопауза, климактерическая кардиопатия.

Диагноз ставится на основании анамнеза и клинических проявлений.

3.2. НК0

3.3. Снижение S – T, зубец Т отрицательный, однако Т может углубиться, стать вновь положительным.

3.4. В отличие от климактерической кардиомиопатии при ИБС – конкордантное смещение S – T вниз, отрицательный зубец Т во время приступа, после приступа нормализуется.

Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия) – отрицательная (отсутствие на ЭКГ изменений, свойственных ишемической болезни сердца или улучшение показателей ЭКГ)

Проба с нитроглицерином – прекращение боли спустя 2 – 5 мин, положительная динамика ЭКГ, а при климактерической кардиомиопатии – отсутствие изменений. При сочетании ИБС и климактерической кардиомиопатии – уменьшение боли, отсутствие существенной положительной динамики ЭКГ.

Проба с обзиданом – при ИБС – меняется мало, а при климактерической кардиомиопатии ЭКГ нормализуется.

3.5. а), б), д).

3.6. При нарушении менструальной функции, возникшем на фоне гиперэстрогении

3.7. . Основные противопоказания к назначению эстрогенов

злокачественные и доброкачественные новообразования половых органов, молочных желез

дисфункциональные маточные кровотечения

острый тромбофлебит

почечная и печеночная недостаточность

тяжелые формы сахарного диабета

Задача 4

4.1. Сочетание климактерической кардиопатии и ИБС.

Диагноз ставится на основании возраста, анамнеза и клинических данных.

4.2. При сочетании ИБС и климактерической кардиопатии нитроглицерин уменьшает боли

4.3. Нет т.к. при физической нагрузке чувствует себя хорошо.

4.4. ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ и пальпация предстательной железы, уровень тестостерона.

4.5. Да показана.

4.6. Введение половых гормонов.

Задача 5

5.1. Патологический климакс с сердечно-сосудистыми нарушениями. Узловой зоб.

5.2. Проба с нитроглицерином, обзиданом, велоэргометрия, введение половых гормонов.

5.3. При введении половых гормонов происходит улучшение состояния при климактерической кардиопатии, а не при ИБС.

5.4. Противопоказания к назначению андрогенов и анаболических стероидов.

Рак предстательной железы

Заболевания печени и почек

Отечные формы гломерулонефрита, пиелонефрит

Злокачественные формы артериальной гипертензии

Синдром гиперфункции половых желез

Старческий возраст.

5.5. Лечение тиреоидными гормонами по уровню ТТГ, Т4, Т3.

Задача 6

6.1. Ранний климактерический синдром, средней степени тяжести.

6.2. УЗИ щитовидной железы, уровень ТТГ, Т4, Т3; ЭКГ.

6.3. Организация труда и отдыха

Организация питания

Седативные препараты

В-адреноблокаторы

Если нет эффекта от выше перечисленного, то гормональная терапия.

Тема: Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода.

Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

Значение темы – учебное

Патологический климакс, или климактерический синдром, - состояние, характеризующееся сложным сочетанием нервно-психических и эндокринно-метаболических расстройств, нарушением функции органов кровообращения, возникающих в период возрастной инволюции организма – климакса. Различная степень нарушения функционального состояния тех или иных органов и систем и обменных процессов определяет сложность диагностики основного заболевания. Это усугубляется и тем, что в период климакса часто возникают другие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, остеохондроз и др.), имеющие в симптоматике много общего с патологическим климаксом. Отсюда ошибки в диагностике патологического климакса, неизбежно ведущие к ошибке в лечении, определяющие прогноз заболевания, вопросы реабилитации и трудоспособности. В зависимости от ведущего синдрома патологического климакса больные обращаются к различным специалистам, что свидетельствует о необходимости достаточного знания данной патологии врачами различных специальностей.

Цели занятия:

Общая: На основании полученных знаний уметь диагностировать климактерический синдром и провести дифференциальный диагноз климактерия и болезней климактерического периода, а так же определить тактику ведения больного с климактерическим синдромом.

Конкретные:

1. Приобрести навыки выявления симптомов патологического климакса в процессе обследования больных.

2. Определить степень тяжести патологического климакса

3. Провести дифференциальную диагностику климактерической кардиомиопатии и ишемической болезни сердца.

4. Оценить характер менструального цикла и гормональный баланс по данным кольпоцитограммы.

5. Знать об особенностях сбора анамнеза у женщин в климактерическом периоде.

6. Иметь навыки интерпретации анализов: биохимического исследования крови, ммамографии, гистероскопии и биопсии эндометрия.

7.Опредилить тактику лечения климактерического синдрома.

Место проведения занятия: - учебная комната

Курация- эндокринологическое отделение 2 ГКБ.

Оснащение занятия:

методические рекомендации для студентов

сборник ситуационных задач

таблица “гипоталамо-гипофизарная регуляция”.

Хронокарта практического занятия по теме “дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода”.

Наименование учебных элементов

Время

(мин.)

Дидактические процессы обеспечения учебных операций

1.

Организационная часть

5.

2.

Этиопатогенез заболевания

15

1. Контрольный опрос:

а) устный

б) решение задач программированного контроля

3.

Диагностика и дифференциальная диагностика

40

2. Проработка методических рекомендаций по теме

3. Методические указания преподавателя

(обратить внимание на основные заболевания климактерического периода и дифференциальный диагноз)

4. Решение ситуационных задач.

4.

Клиника

60

5. Разбор типичного больного с диагнозом климакс (мужской и женский).

6. Самостоятельная работа в палате по обследованию больных (с целью дифференциального диагноза климакса).

7. Заключение преподавателя

5.

Лечение климакса

60

8. Устный опрос

9. Методические указания преподавателя (акцент на показание и противопоказание к гормонотерапии мужскими и женскими гормонами).

10. Решение ситуационных задач

11. Домашнее задание.

Реферат опубликован: 8/04/2005 (6637 прочтено)