Акушерство (Токсикозы Беременных)

Страница: 3/3

Лечение целесообразно проводить совместно с анестезиологами, реа- ниматологами. Терапия должна быть комплексной, дифференцированной и включать создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и микрогемодинамикн, ликвидацию сосудистого спазма я гиповолемии, регу- ляцию водно-солевого обмена. нормализацию метаболизма, маточно-плацен- тарного кровообращения, проведение аитиоксидаятнной и дезинтоксика- ционной терапии. Необходимо помнить, что при нерациональном примене- нии нейротропных, гипотензивных, трансфузионных и диуретических средств возможно развитие таких серьезных осложнении, как дыхательная недостаточность, гемодинамические нарушения, водно-электролитные рас- стройства.

Нормализация макро- и микрогемодинамики осуществляется назначе- нием препаратов гипотензивного действия. Правильным является сочета- ние препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адре- ноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактив- ных аминов. ганглиоблокаторов. Эффективным методом лечения гестозов является внутривенное или внутримышечное введение сульфата магния.

Сроки лечения: нефропатия 1 стадии, как правило, поддается тера- пии в условиях стационара, Следует следить за цифрами артериального давления, массой тела, диурезом. Нефропатия 11 стадии требует дли- тельного лечения (2- 3 нед) в зависимости от состояния матери и плода.

При тяжелой нефропатии (111 стадия) вопрос о продолжении беременности должен быть решен в срок от нескольких часов до 3 дней.

В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает инфузионная терапия ИТ) , целью которой является восполнение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) , восстановление оптимальной ткане- вой перфузии и органного кровотока, устранение гемоконцентрации и ги- попротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нарушений. По- казаниями к проведению ИТ являются нефропатия легкой степени при дли- тельном течении или наличии рецидивов заболевания, нефропатия средней и тяжелой степени тяжести, преэклампсия и эклампсия, гипотрофия плода независимо от степени тяжести заболевания. ИТ проводят под контролем гематокрита, диуреза. Гематокрит во время ИТ не должен снижаться ниже 27-28%. Общее количество вводимой при ИТ жидкости не превышает 1200-1400 мл в сутки. Жидкость вводят со скоростью 20-40 капель в 1 мин, При диурезе 30-40 мл/ч и менее необходимо назначение диуретиков.

Гематокрит при этом не должен быть выше 34-35%. У беременных с тяже- лой нефропатией, преэклампсией, эклампсией диуретики назначают на фо- не ИТ. При форсированном диурезе возможно развитие гипернатриемии. на фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотические движения конеч- ностей. Может развиться и гипокалиемия. вызывающая тяжелые аритмии.

При нарушении фильтрационной способности почек, анурии, высоких цифрах артериального давления, выраженной гиповолемии диуретики проти- вопоказаны. При сохраняющейся стойкой анурии необходимо своевременно ставить вопрос о досрочном родоразрешении и применении экстракорпо- рального гемодиализа.

Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови в комплекс терапии, вводят дезагреганты и гепарин. Показаниями к назна- чению гепарина являются длительно текущий среднетяжелый и тяжелый гес- тоз, наличие гипотрофии плода. сочетанный гестоз. Гепарин можно вво- дить под контролем времени свертывания крови. числа тромбоцитов. тром- боэластограммы. Об эффективности действия гепарина свидетельствует уд- линение времени свертывания крови в 1.5 раза по сравнению с исходным.

При увеличении времени свертывания крови более чем в 2 раза дозу гепа- рина следует уменьшить. При прогрессирующей тромбоцитопении на фоне введения гепарина дозу его уменьшают.

Более выраженное влияние из микроциркуляцию оказывает совместное применение гепарина с реополиглюкином в виде реополиглюкингепариновой смеси. которую вводят ежедиевно до достижения стойкого клинического эффекта. В последующем назначают поддерживающую терапию, заключающую- ся в подкожных инъекциях гепарина с интервалом 4-6 ч. При сочетанных гестозах. наличии гипотрофии плода должно быть длительным - 3-4 нед.

Гепарин отменяют постепенно в течение 3-4 дней, снижая дозу препарата.

При передозировке гепарина действие его можно быстро нейтрализовать вяутривенным введением (струйно) 2-5 мл 1 % раствора протамина сульфа- та. Противопоказаниями к применению гепарина являются геморрагические диатезы- склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, язвенные заболе- вания желудочно-кишечного тракта с кровотечением в анамнезе, мочека- менная болезнь с гематурией в анамнезе, острые и хронические лейкозы, апластические и гипопластические анемии- свежие кровоизлияния в мозг.

высокая степень гипертензии ( 170/100 мм рт. ст. и выше) .

Проводимая терапия ОПГ.гестозов одновременно направлена на профи- лактику плацентарной недостаточности, при выявлении которой следует дополнительно проводить лечение нарушений маточно-плацентарного крово- тока.

Лечение беременных с тяжелыми формами ОПГ-гестозов (нефропатия 111 степени, преэклампсия, эклампсия) должно включать обеспечение лечеб- но-охранительного режима, предупреждение и купирование приступов эк- лампсии, устранение сосудистого спазма, коррекцию гиповолемии, норма- лизацию микроциркуляции, дегидратационную и дезинтоксикационную тера- пию. профилактику внутриутробной гипоксии плода. предупреждение отека легких. острой почечно-печеночной недостаточностн, При поступлении бе- ременной с тяжелым гестозом в родильный дом она должна быть помещена в отделение или палату интенсивной терапии с индивидуальным постом.

При возникновении предвестников приступа на фоне нейролепаналге- зии (5-10 мг (2- 4 мл) дроперидола в сочетании с 5-10 мг 1-2 мл) се- дуксена) между зубами нужно ввести роторасширитель и во избежание ме- ханической асфиксии захватить язык языкодержателем.

Если судорожная готовность не купирована, то дополнительно к се- дуксену и дроперидолу добавляют внутривенно 20 мг промедола ( 1- 1,5 мл1-2% раствора) или 25-50 мг пипольфена (2.5-5 мл 0,5 % раствора) .

Для купирования приступов эклампсии возможно применение барбитуратов; гексенала, тиопентал-натрия в средием 250 мг в виде 1 о% раствора внутривенно. При их использовании возможна остановка дыхания. поэтому все должно быть готово для интубации (миорелаксанты, ларингоскоп, ин- тубационные трубки, наркозный аппарат) .

Последующий лечебно-охранительный режим предусматривает повторные введения седуксена или пипольфена в уменьшающихся дозах. На фоне лече- ния сульфатом магния психотропные препараты вводят в меньших дозах, Дыхательная и сердечно,сосудистая недостаточность- некупирующиеся приступы эклампсии. эклампсическая кома, необходимость оперативного вмешательства являются показаниями к ИВЛ.

На фоне создания лечебно-охранительного режима назначают гипотен- зивную терапию. Введение антигипертензивных препаратов предшествует началу инфузионной терапии. Диуретическую терапию проводят парал- лельно восполнению ОЦК.

Важиым является выбор оптимального способа родоразрешения. Показа- нием к досрочному прерыванию беременности является нефропатия 11 сте- пени при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 нед; нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недоста- точностью; тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интен- сивной терапии в пределах 1-2 сут.

Показаниями к кесареву сечению являются эклампсия, преэклампсия и тяжелые формы нефропатии при безуспешной интенсивной терапии в преде- лах суток, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, подозрение на кровоизлияние в мозг, отсут- ствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестозов с акушерской патологией. В условиях эндотрахеального наркоза, обеспечи- вающего надежную нейровегетативную защиту больной от операционяой травмы с искусственной вентиляцией легких, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения является наиболее бережным.

Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при под- готовленной шейке маткн путем родовозбуждения со вскрытием плодного пузыря и с последующим введением утеротонических средств. Для улучше- ния функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам предварительно в течение 3-5 дней применяют эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Основной задачей лечения во время родов являет- ся адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия, При родоразрешения женщин через естественные родовые пути производят ран- нюю амниотомию; по истечении 6-8,часового безводного периода и отсут- ствии родовой деятельности ставят вопрос о возможности родоразрешения путем кесарева сечения. При появлении условий для родоразрешения че- рез естественные родовые пути под наркозом применяют акушерские щипцы или управляемую нормотонию арфонадом, а также зпизиотомию или перинео- томию, при наличии мертвого плода - перфорацию головки.

Профилактика поздних токсикозов заключается в правильном "ведения" этих беременных, наблюдающихся в женской консультации, взятии на осо- бый учет и контроль беременных с повышенным риском токсикоза, выявле- нии и своевременной терапевтической коррекции претоксикозных состоя- ний. Ранней диагностике и госпитализации женщин с выраженными проявле- ниями токсикоза.

Реферат опубликован: 4/04/2005 (8711 прочтено)