Страница: 9/12
Инструментальные методы исследования. При параэзофагеальных грыжах нередко уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки удается выявить округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении, иногда с уровнем жидкости. При приеме бария необходимо уточнить расположение кардии по отношению к диафрагме, а также изучить состояние пролабирующей в грыжу части желудка и взаимоотношение ее с пищеводом и кардией. Рентгенодиагностика параэзофагеальных грыж обычно не представляет особых трудностей; труднее выявить возможные ее осложнения — язву, полип или рак. Эндоскопические методы исследования — эзофагоскопия и гастроскопия — в диагностике параэзофагеальных грыж практического значения не имеют. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с кардиофундальной грыжей.
Рентгенодиагностика скользящих грыж. Кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы обычно выявляют при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. При укорочении пищевода II степени, а также при кардиофундальной грыже ряд признаков может быть выявлен и при вертикальном положении больного. Кардиальная грыжа формируется над диафрагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную форму. Нижняя граница ее нечеткая; здесь часто видны складки слизистой оболочки желудка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. От желудочно-пищеводного преддверия грыжа отделена «кардиальными» зарубками, которые являются отображением анатомической кардии. Расположение кардии над диафрагмой — патогномоничный признак кардиальной грыжи пищеводного отверстия.
К косвенным рентгенологическим признакам грыжи и недостаточности кардии относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый, тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка и нахождение в области пищеводного отверстия более трех складок слизистой оболочки. Следует отметить, что складки слизистой оболочки желудка отличаются от пищеводных большей толщиной, извитостью, более грубым рельефом. Важное значение имеет выявление желудочно-пищеводного рефлюкса, который рентгенологически удается распознать примерно у половины больных с диагностированной грыжей пищеводного отверстия.
Характерным рентгенологическим признаком короткого пищевода является фиксация кардии над уровнем диафрагмы при условии выпрямленности контуров пищевода.
Выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и довольно точно установить длину пищевода даже в амбулаторных условиях позволяет зондирование пищевода по методу Каншина. Для этого тонкий зонд вводят в желудок. Больного укладывают в горизонтальное положение без подушки. В желудок по зонду вливают 400 мл воды, интенсивно окрашенной метиленовым синим. Зонд промывают чистой водой и устанавливают в пищеводе на глубине 35 см. Аспирирование шприцем синей жидкости указывает на наличие рефлюкса. При подтягивании зонда из желудка в пищевод в момент прохождения кардии при непрерывной аспирации шприцем происходит кратковременное (при коротком пищеводе) и окончательное (у здоровых) прекращение аспирации окрашенной жидкости.
Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак, при пептической стриктуре пищевода, язве, кровотечении, расхождении клинических и рентгенологических данных. При эзофагоскопии определяют длину пищевода (диагностика его укорочения), оценивают тяжесть эзофагита, выявляют симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс). Если нет выраженной стриктуры, осматривают грыжевую часть желудка и уточняют наличие сопутствующей патологии (рак, язва). Нередко здесь выявляется причина кровотечения (геморрагический гастрит грыжевой части желудка). Эзофагоманометрия позволяет весьма точно диагностировать скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку зона повышенного давления в области физиологического сфинктера, даже будучи смещенной выше уровня диафрагмы, четко улавливается датчиком. Кроме того, во время эзофагоманометрии удается зафиксировать даже минимальный желудочно-пищеводный рефлюкс.
Лечение.
Большинству больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показана консервативная терапия. В тех случаях, когда грыжа является случайной находкой при рентгенологическом исследовании и клиники рефлюкс-эзофагита нет, лечение не требуется. Лечение рефлюкс-эзофагита подразумевает соблюдение определенного режима поведения, диеты и лекарственной терапии. Прежде всего, следует избегать тех условий, при которых отмечается возникновение или проявление рефлюкс-эзофагита (поднятие тяжестей, работа в наклонном положении и др.). Поскольку запор и связанное с этим повышение внутрибрюшного давления также способствует возникновению рефлюкса, их необходимо ликвидировать назначением соответствующей диеты, а при необходимости и слабительных средств. При ожирении нужно настойчиво рекомендовать больным добиваться снижения массы тела, так как похудание в подобных случаях является одним из важнейших факторов лечения. Спать рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в полусидячем положении, ибо, как известно, в горизонтальном положении желудочно-пищеводный рефлюкс возникает легче.
Диета и режим питания имеют весьма важное значение в комплексе лечения. Рекомендуется прием пищи небольшими порциями 5—6 раз в день, в строго установленное время. Основной объем пищи необходимо принимать в течение первой половины дня. Последний раз принимать пищу рекомендуется за 3 ч до сна. К сожалению, больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длительный перерыв в питании. Но и таким больным последний прием пищи следует назначать не менее за 1 ч до сна. После еды не следует сразу ложиться, поскольку это облегчает возникновение рефлюкса. Нередко соблюдение только режима питания дает ощутимый клинический эффект.
В период обострения эзофагита показана механически обработанная пища типа «пищеводного» стола или лечебной диеты №1. В это время назначают большое количество белков (отварное мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать крепких мясных и рыбных бульонов, резко ограничить или полностью исключить прием сладкого. Белковые продукты должны быть составной частью каждого приема пищи. Определенную пользу может принести назначение растительных масел — подсолнечного, облепихового, а также рыбьего жира. Принимают масло обычно перед едой.
В период ремиссии диету значительно расширяют, однако следует соблюдать определенные условия: питание небольшими порциями, часто и в установленное время, отказ от приема острой пищи, консервов, спиртных напитков и питания «всухомятку». Необходимо употреблять значительное количество белковой пищи. Соблюдение подобных условий не слишком обременительно и в то же время имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.
Определенную пользу в период стихания проявлений рефлюкс-эзофагита или во время ремиссии приносит лечение минеральной водой. Лучшим действием обладает боржом; полезны также воды славяновская и смирновская. Воду пьют в теплом виде за 40—50 мин до еды без газа. Из препаратов, специально направленных на подавление желудочной секреции и борьбу с эзофагитом, назначают Н2-блокаторы, альмагель, викалин. Атропин при рефлюкс-эзофагите применять не следует, так как он снижает давление в кардии. Следует помнить, что улучшение клинической картины под влиянием лечения еще не означает, что эзофагит окончательно ликвидирован. Воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно позже нормализации клинической симптоматики.
При параэзофагеальных грыжах следует проводить хирургическое лечение. Показание к операции обусловлено способностью таких грыж к ущемлению, которое может сопровождаться острой и хронической непроходимостью ущемленного органа, чаще всего желудка. Механизм ущемления параэзофагеальных грыж можно представить следующим образом. Как отток крови, так и опорожнение находящегося в грыже полого органа при hiatus hernia осуществляется в сторону брюшной полости. Вследствие этого в сдавленном в грыжевых воротах органе прекращается вначале венозный отток, а затем артериальный приток крови. Блокированной оказывается также полость находящегося в грыже органа. Развивается тяжелая картина истинного ущемления со всеми ее грозными последствиями.
Реферат опубликован: 8/04/2005 (47183 прочтено)