Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях

Страница: 1/2

Основа гастродуоденальных кровотечений:

- заболевания или повреждения органа, приводящие к образованию

язвы и разрыву сосуда;

- первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, на­рушения проницаемости, варикоз, аневризма, атероскл-ие изменения);


- нарушения соотношения свертыв-й и антисверт-й систем крови; - артериальная или венозная гипертония;

- пептический фактор.

_Механизм желудочно-кишечных кровотечений:


разрыв сосуда - его аррозия - диапедез - арозия+диапедез

По _виду ГДК : артериальные, венозные, капиллярные и смешанные. # язвенное кровот-е - всегда артериальное (-венозное).

ДИАГНОСТИКА

@* Тщательность собранного анамнеза! Особое внимание на _сим-

_птом Бергмана : усиление болей и диспептических явлений до, сниже­ние или полное исчезновение в момент и после кровотечения. Гас­тритический или язвенный анамнез и т.д. Однако у 15-33% больных

ЖКК является первым и, как правило, единственным проявлением бо­лезни.

@* Общий осмотр - _степень тяжести кровотечения :

_I ст. - кровотечение, которое приводит к незначи­

тельным гемодинамическим сдвигам: @ Hb выше @10 г% , общее состояние удовлетворительное. @Р несколько учащен, @АД в пределах N. Чаще в эту группу входят б-ые с однократной необильной кровавой рвотой


или дегтеобразным стулом. Дефицит @ОЦК не превышает @ 5% от должного. _II ст. - выраженное кровотечение. @Hb снижается до @8 г% ,

@АД падает до @90 tor, @ Р учащается. Общее состояние ср. тяжести, кожные покровы бледные, кровавая рвота сопровождается дегтеобраз-


ным стулом. Дефицит @ОЦК достигает до @15% от должного.

_III ст. - кровотечение, при котором @Hb снижается до @5 г%, АД падает до @60 tor, @Р частый, нитевидный. Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом; б-й зе-


вает и испытывает жажду. Набл-ся частая кровавая рвота, дегтеоб­разный стул. Дефицит @ОЦК достигает до @30% от должного.

_IV ст. - обильное кровотечение, которое приводит к дли­

тельной потере сознания, к исчезновению `Р и `АД . Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Дефицит @ОЦК больше @30% .

По _изменению ОЦК выделяются 3 периода:

- первые 2-ое суток, гиповолемия обусловлена уменьше-


нием объема Эр и объема плазмы; @переливание цельной крови + кро-

@везаменители.

- 3-5-ые сутки, гиповолемия носит олигоцитемический ха­рактер. Объем плазмы к этому времени обычно восстанавливается полностью; @целесообразно переливание эритромассы.

- с 6-х суток до полного восстановления ОЦК - постепен­ное увеличение объема Эр; @переливание эритромассы, при гипопро-

@теинемии - цельная кровь.


@* _Рентген-исследование : особенно при кровотечениях неясной

этиологии. Помогает выявить увеличение печени, селезенки, нали-


чие газа в к-ке. Резкий пневматоз к-ка и особенно тонк. к-ки -

один из признаков продолж-ся скрытого кровотечения - противопока­зание к применению пальпации, компрессии и исследование б-го в вертикальном положении. _Противопоказания : б-ые, находящиеся в состоянии коллапса, с часто повторяющейся кровавой рвотой и меле­ной, в старческом возрасте с тяж. сопутс. заб-ми С-С и Дых. с-м,

у б-х с мозговыми расстр-ми.

Спленография - подозрение на кровотечение из расш. вен пище­вода на почве порт. гипертензии; ЖКК со спленомегалией неясного генеза; ЖКК у б-х в прошлом страдавшие заб-ми печени и селезенки.


@* _ФГДС : как можно раньше, наиб. эффективна в момент кровоте­чения. Необходимо хорошо отмыть желудок. Может быть использован и

с лечебной целью (эл/коагуляция, обкалывание, местн. гипотермия, распыление пленкообраз. в-в - лифузоль).


ЛЕЧЕНИЕ

_Язвенные кровотечения

@Показана обязательная госпитализация ! Джанелидзе, 1954 ­требовал каждого больного с профузным желудочным кровотечением

или даже с подозрением немедленно направлять в хирургическое от­деление. _Метод лечения :

1) сторонники безусловно оперативного вмешательства при вся-

ком угрожающем жизни язвенном кровотечении (Finsterer, 1952)

2) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,

при безуспешности его или возобновлении кровотечения - немедлен-

ное оперативное вмешательство (Haberer, 1953; Ю.Ю. Джанелидзе, 1954; С.С. Юдин, 1955)

3) сторонники остановки кровотечения путем переливания крови,

операция, по их мнению, допустима только после остановки кровоте­чения, когда б-й несколько оправится от кровопотери (не ранее 2-15 дней после остановки кровотечения) (Е.Л. Березов, 1955)

4) сторонники остановки кровотечения путем переливания кро-

ви, отказ от операции (H.H. Rayner)

Большинство авторов склоняются к активно-выжидательной так­тике: _экстренные операции - 1) у б-х с профузным, продолжающимся кровотечением; 2) при рецидиве кровотечения, несмотря на консер­вативные мероприятия. _Срочные - в пределах 24 ч. когда несмотря на переливание крови, ОЦК и Hb остаются на прежнем уровне или да-

же снижаются, уменьшается диурез. _Плановые операции - через 3 не­дели после полной остановки кровотечения.

Кровотечение при ЯБ у 10-30% б-х (50 - 75% всех ЖКК). Редко

- сочетание ЖКК с перфорацией, что приводит к диагностическим ошибкам. _Г. Мондор, 1937 : "Клиническая картина перфорации на фо­не кровотечения из язвы часто складывается из симптомов тяжелей­шего шока, падения темп-ры, резкого учащения пульса, прекращения бывшей до перфорации кровавой рвоты, вздутия живота и пневмопери­тонеума при отсутствии выраженной местной болезненности". Такти-


ка наиб. полно разработана _В.С. Розановым (1960) :

1. Когда кровотечение + выраженные болевые явления - показа­ния к срочной операции делаются более настойчивыми.

2. Кровотечение в поздние сроки послеоперационного Т, при стихших перитониальных явлениях и удовл. сост-ии б-го - также как при кровотечениях вообще, без предшествующей перфорации - резек­ция желудка.

3. Если кровотечение начинается в ближайшие часы или сутки после зашивания прободной язвы, оно настолько отягощает состоя­ние этих больных, что обычно даже не возникает и мысли о возмож­ности повторной операции (уже радикальной, а следовательно, и бо­лее тяжелой), тем более имевшие место перитонеальные явления к этому времени не только не стихают, а напротив, в связи с быстро­нарастающей анемизацией и слабостью б-го всегда имеет склонность к быстрому прогрессированию. Здесь обычно приходится довольство­ваться консервативными мероприятиями, направленными на борьбу с перитонитом и на компенсацию кровопотери в виде систематич пери­ливаний крови.

4. Если при лапаротомии через стенки к-ка просвечивают тем­ные (почти черные) массы или когда выпот в бр. полости или сод-е желудка (вытекаемое через прободное отверстие) имеют коричневую и

даже темную окраску, говорящую о предшествовавшем вялом кровоте­чении, не проявившемся клинически до перфорации, целесообразна первичная резекция желудка.


@Консервативная терапия:

( категорический отказ от операции; при острых язвах, ослож­нившихся профузным кровотечением; при однократной необильной кро­вавой рвоте или мелены, появившиеся на фоне язвы впервые; крайне тяжелое общее состояние б-го: заб-ия сердца в стадии декомпенса­ции, декомпенсиров. формы TBС легких, БЭБ, рак легкого; неопераб. злокач. новообразования с выраженной кахексией; выраженный ат-з сосудов ГМ с явлениями тромбоза и кровоизлияний; острый период или далеко зашедшая стадия лейкоза).

При отсутствии язвенного анамнеза и умеренном, не имеющем тенденции к усилению, кровотечении, когда рентгеноскопически об­наружен не каллезная, не пенетрирующая, не стенозирующая язва не­больших размеров.

1. Полный физический и психический покой. Все врачебные и диагностич. проц-ры - в положении лежа. После остановки кров­рот-я пост. режим 7-10 дней. Диета 1а с переходом на 1.

2. Местная гипотермия желудка - заглатывание кусочков льда, промывание ледяной водой (10 л за 40-60 мин).

3. Высококалорийное питание: диета Мейленграхта.


4. Местное воздействие на кровоточащий участок:

- введение в желудок 5-6% р-ра колоидных квасцев до 2,5-3,5 л/сут; нитрат серебра ч/з двухпросветный зонд.

- контрикал, тросилол, цалол по 25-30 тыс. ед в 200 мл физ. р-ра - пить глоточками;

- смесь Уманского: 10 гр аминокапроновой к-ты + 200 мг тромбина + 100 мл физ. р-ра - пить глоточками;

- дицинон по 2 таб. 2-3 раза в сутки.

Реферат опубликован: 16/06/2005 (3698 прочтено)