Хронические гепатиты, лечение, патогенез

Страница: 3/6

Лечение урсодезоксихолиевой кислотой (УДХК) Использование УДХК в лечении ХГС является вспомогательным средством. Основным показанием для назначения УДХК следует считать наличие холестаза. Сочетание с интерферонами не увеличивает эффективность альфа-интерферонов в отношении элиминации ВГС, но может уменьшить частоту биохимического рецидива заболевания.

Лечение хронического гепатита С у больных с аутоиммунными нарушениями. Терапия противовирусными препаратами в настоящее время находится в стадии накопления клинического опыта. Лечение, особенно препаратами интерферона, следует назначать строго индивидуально, желательно в рамках Протокола клинических испытаний, обеспечивающего безопасность терапии. При выраженной клинической и лабораторной картине аутоиммунного заболевания, особенно аутоиммунного гепатита, предпочтение в начале лечения следует отдать преднизолонотерапии.

Лечение хронического гепатита С у детей. Программа лечения детей с ХГС должна включать в себя только те препараты, безопасность и эффективность которых не вызывает сомнения. Ввиду вялотекущего течения хронического гепатита С и того, что эффективность применения интерферонов у детей находится в стадии изучения, ИФН-терапию детям целесообразно назначать в рамках Протокола клинических испытаний.

Варианты лечения хронического гепатита С в стадии выраженного фиброза или компенсированного цирроза печени (класс А по Чайльд-Пью) Лечение подобного контингента больных остается проблематичным из-за небольшой эффективности современных терапевтических средств и плохой их переносимости.

Предпочтительным является назначение комбинации альфа-интерферона с рибавирином в рамках Протокола клинических испытаний. При отсутствии эффекта или наличии противопоказаний к рибавирину может применяться длительная монотерапия ИФН с целью получения и сохранения биохимического ответа. Такая стратегия может замедлять прогрессирование болезни, угнетая фиброгенез, и снизить риск развития рака печени. Обязательным является мониторинг исследований, включающий помимо ежемесячного контроля биохимических и клинических показателей крови определение концентрации протромбина, ?-фетопротеина и УЗИ каждые 6 месяцев.

Интерферонотерапия больных хроническим гепатитом С с сопутствующими заболеваниями. За последние годы выработаны четкие критерии обоснования назначения интерферонотерапии при хроническом гепатите С. Это в первую очередь профилактика развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), как исходов хронического гепатита. У пациентов без сопутствующей патологии схемы применения ИФН отработаны и подход к лечению унифицирован. Лечение больных с сопутствующей патологией требует особого подхода, т.е. выработки специальной тактики интерферонотерапии. Этот очень важный принцип индивидуализации лечения помогает просчитать соотношение целесообразность/безопасность и избежать необоснованной терапии и ее осложнений у больного с хроническим гепатитом С и сопутствующим заболеванием. В связи с этим важно убедиться в том, что терапия интерфероном действительно обоснована у данного конкретного пациента (наличие репликации ВГС, наличие стойкого или волнообразного повышения активности АЛТ, в сочетании с умеренной или выраженной активностью гепатита по данным морфологического исследования печени).
При определении показаний к лечению интерфероном у пациента с гепатитом С и сопутствующими заболеваниями очень важно оценить, какая патология является ведущей. Решающим фактором может служить темп прогрессирования сопутствующего заболевания. При наличии сопутствующего заболевания с быстрой прогрессией от терапии интерфероном гепатита С в большинстве случаев следует воздержаться из-за риска осложнений интерферонотерапии, которые могут в свою очередь увеличить темп прогрессии сопутствующего заболевания.

Терапия интерфероном хронического гепатита С у ВИЧ - инфицированных пациентов. Обоснованием назначения интерферона у данной группы пациентов является наличие активного гепатита С (повышение активности трансаминаз, РНК ВГС в сыворотке, морфологические данные, свидетельствующие об активном хроническом гепатите).

Лечение интерфероном у этой категории больных можно проводить в рамках клинических испытаний при отсутствии симптомов ВИЧ-инфекции и выраженной иммуносупрессии (содержание CD4+ клеток более 500/мкл). При этом должны использоваться стандартные дозы препаратов. При условии тщательного мониторинга за уровнем CD4+ клеток и РНК ВИЧ возможно проведение комбинированного лечения: ИФН + рибавирин.
Перспективными являются исследования по безопасности и эффективности проведения антиретровирусной терапии в сочетании с терапией интерфероном у ВГС-ВИЧ коинфицированных пациентов. Их целью является разработка четких показаний к такой терапии, основанных на комплексе показателей: результатов пункционной биопсии печени, иммунного статуса, стадии ВИЧ-инфекции с учетом уровня вирусной нагрузки и генотипа ВГС.

Лечение хронического гепатита С у больных туберкулезом. Эффективность и безопасность лечения интерфероном хронического гепатита С у больных туберкулезом не изучена. Кандидатами на проведение интерферонотерапии по поводу хронического гепатита С в рамках клинических испытаний с использованием стандартных доз ИФН могут являться больные туберкулезом в стадии ремиссии, имеющие клинико-лабораторные и морфологические признаки активно текущего гепатита С.

Лечение хронического гепатита С у больных алкоголизмом и наркоманией. Условием назначения интерферонотерапии гепатита С может быть только полный отказ от употребления алкоголя. Терапия интерфероном лиц, продолжающих употреблять наркотики внутривенно, нецелесообразна из-за высокого риска реинфицирования и осложнений интерферонотерапии на фоне наркотизации. Условием назначения интерферона лицам, употреблявшим наркотики, может быть только полный отказ от приёма наркотиков и наличие 2-х месячного периода ремиссии от последнего употребления наркотика, отсутствие психической и физической зависимости, требующей лекарственной терапии, отсутствие депрессии.
Лечение указанных категорий пациентов должно проводиться с использованием стандартных доз ИФН.

Лечение хронического гепатита С у пациентов с патологией почек Принципиально отличаются подходы к назначению ИФН-терапии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от планируемой трансплантации почки. У больных, которым не планируется пересадка почки, лечение ИФН назначается при наличии морфологически выраженных изменений в ткани печени, т.к. активность АЛТ не отражает в большинстве случаев активность ХГС. Пункционная биопсия печени у них проводится с учетом общепринятых противопоказаний. Пациентам с ХГС, которые находятся в ходе подготовки к пересадке почки, можно назначать ИФН без учета данных морфологического исследования печени, в стандартной дозе, после каждого сеанса гемодиализа, в рамках Протокола клинических испытаний. Применение рибавирина у этой категории больных противопоказано в связи с риском накопления метаболитов рибавирина в эритроцитах.
Больным, подвергшимся аллотрансплантации почек, назначать ИФН для лечения хронического гепатита С не рекомендуется, т.к. это может повысить риск отторжения трансплантата. У этой категории больных перспективным представляется изучение эффективности монотерапии рибавирином.

Лечение интерфероном хронического гепатита С у больных сахарным диабетом
Эффективность и безопасность применения препаратов ИФН для лечения гепатита С у больных сахарным диабетом, получающих инсулин, не изучена. У больных диабетом лечение интерфероном следует проводить с использованием стандартных доз в рамках клинических исследований. Противопоказанием к лечению интерфероном является декомпенсированный сахарный диабет.

Лечение интерфероном больных хроническим гепатитом С и гемофилией
Больным с тяжелой формой гемофилии проведение интерферонотерапии не рекомендуется (в связи с высоким риском образования гематом в местах инъекций). При гемофилии легкой и средней тяжести и наличии клинико-лабораторных показателей активности гепатита С в рамках клинических исследований возможно проведение ИФН-терапии с использованием стандартных доз препарата. Перспективным является изучение эффективности комбинации ИФН + рибавирин. Пункционная биопсия печени пациентам с гемофилией не проводится.

Лечение интерфероном больных хроническим гепатитом С с онкологическими заболеваниями. Лечение хронического гепатита С у пациентов с онкологическими заболеваниями может проводиться с использованием стандартных доз ИФН в рамках клинических исследований при соблюдении следующих условий: клинико-лабораторные и морфологические показатели активности гепатита С, ремиссия по основному заболеванию, отсутствие лучевой терапии или химиотерапии.

Беременность и гепатит С. Вопросы перинатальной (вертикальной) передачи ВГС-вирусной инфекции (от матери к плоду во время беременности) остаются пока не до конца изученными. Заражение ребенка возможно, если у матери имеется во время беременности и родов активная вирусная репликация. При этом в крови женщины обязательно обнаруживают РНК ВГС. Но даже в этих случаях вертикальный механизм передачи реализуется лишь в 4-10% случаях, т.е. большинство новорожденных не инфицируется во время беременности и родов.
Горизонтальная передача ГC-вируса возможна при тесных контактах матери и ребенка, особенно в первые месяцы жизни, и связана с микротравматизацией слизистых и кожных покровов. При отсутствии повреждения молочной железы (трещин) у родильниц ребенок может находиться на грудном вскармливании. Выявление анти-ВГС у беременной женщины не является показанием к искусственному прерыванию беременности или родоразрешению с помощью кесарева сечения.
Лечение гепатита С во время беременности этиотропными препаратами не проводится. При сроках обследования детей, родившихся от матерей с анти-ВГС, необходимо учитывать, что материнские анти-ВГС могут циркулировать в крови ребенка до 1,5 лет. Вследствие этого, не рекомендуется проводить раннее (до 1 года жизни) или частое обследование детей на анти-ВГС, т.е. выявление их до 1-1,5 лет может способствовать ложной диагностике гепатита С у ребенка. У большинства детей, рожденных от матерей с анти-ВГС, к 1,5 годам анти-ВГС исчезают.

Спектр «открытых вопросов», требующих изучения.

Главным, всё ещё не решенным, остаётся вопрос о создании вакцины против гепатита С и следующие вопросы:

Клиника

1. Что является критерием полного выздоровления при остром гепатите С?

2. Какие факторы способствуют прогрессирующему и непрогрессирующему естественному течению процесса при ВГС-инфекции?

3. Возможно ли полное выздоровление после проведенной специфической терапии?

4. Каковы морфологические изменения у лиц со стабильной клинико-биохимической и вирусологической ремиссией - спонтанной и после лечения?

Диагностика

5. Каково значение антител к белкам, кодируемым различными зонами РНК ВГС при различных формах ВГС-инфекции?

6. Имеются ли и каковы они - новые диагностические признаки ОГС и ХГС в отсутствие желтухи ?

III. Эпидемиология

7. Причины территориальной неравномерности распространения гепатита С?

8. Какова активность естественных путей передачи ВГС ?

IV. Служба Крови

9. Каков остаточный риск инфицирования реципиентов компонентами крови доноров?

V. Лечение

10. Несмотря на то, что индукторы интерферона и непарентеральная форма интерферона рекомендованы МЗ РФ к применению у больных ОГС и ХГС, участники конференции считают необходимым продолжение изучения эффективности этих препаратов в контролированных исследованиях.

11. Необходимо усовершенствовать и внедрить «унифицированные» карты мониторинга исследования» больных острым и хроническим гепатитом С, получающих лечение противовирусными препаратами.

Можно рекомендовать в настоящее время

Необходимо изучать

Острый гепатит С

Острый гепатит С

3 млн МЕ альфа-ИФН трижды в неделю в течение 6 мес.

Оптимальная схема и длительность ИФН-терапии (ежедневное введение, более 6 мес.).

Хронический гепатит С

Хронический гепатит С

Стандартная монотерапия ?- интерфероном - 3 млн МЕ трижды в неделю у больных с благоприятными для эффективности прогностическими признаками в течение 12 мес., если РНК ВГС перестаёт обнаруживаться через 3 мес. от начала лечения.

Исследование новых схем монотерапии ИФН (ежедневное введение, повышение дозы).

Комбинированная терапия а-ИФН-3 млн МЕ трижды в неделю с ребетолом 1000-1200 мг. Ежедневно для следующих категорий больных:
1. Не получавших ранее ИФН-терапии.
2. С рецидивом после отмены ИФН-терапии.

Исследование эффективности комбини-рованной терапии у категории «неответивших» на ИФН-терапию.

Изучение эффективности парентеральных форм а-ИФН у детей.

Изучение эффективности и безопасности новых препаратов, не утвержденных для лечения ГС (иммуномодуляторов, противовирусных, биодобавок и т.п.).

Изучение эффективности комбини-рованной терапии а-ИФН с ремантадином.

Изучение эффективности и безопасности этиотропной терапии ХГС у лиц:
-с аутоиммунными нарушениями;
-с тяжелыми сопутствующими заболе-ваниями;
-с микст-гепатитами (B и D);
-у ВИЧ-инфицированных.

Цирроз печени

Цирроз печени

Длительная монотерапия ИФН при условии сохранения положительного биохимического ответа во время лечения.

Изучение эффективности комбинированной терапии а-ИФН с рибавирином.

УДХК в случаях развития холестаза.

Реферат опубликован: 16/06/2005 (12002 прочтено)