Хирургия повреждений

Страница: 2/2

При тяжелых сопутствующих повреждениях головного мозга предоперационная подготовка непродолжительная - в пределах 1,5-2,5 часов. Она в основном заключается в проведении дегидратационной терапии, нейровегетативной блокады и искусственной вентиляции легких.

Очередность и последовательность выполнения операций. Сроки выполнения операций при минно-взрывных ранениях определяются как характером, локализацией и количеством повреждений, так и общим состоянием пострадавшего.

В первую очередь выполняются неотложные операции, задачей которых являются устранение угрожающих жизни состояний и спасение раненого. К таким операциям относятся трахеостомия при асфексии, дренирование полости плевры при напряженном пневмотораксе, торакотомия или лапаротомия при профузном внутриполостном кровотечении, хирургическая обработка ран при продолжающемся наружном кровотечении (при ранениях лица, ягодичной области и т.п.). Обязательным условием их выполнения является корригирующая патогенетически направленная интенсивная терапия, проводимая параллельно оперативному вмешательству.

Во вторую очередь производятся срочные операции, которые также направлены на спасение жизни раненого, но в этих случаях есть некоторый запас времени на диагностику и предоперационную подготовку. Такими операциями являются трепанция черепа при сдавлении мозга, лапаротомия при повреждении полых органов брюшной полости, шунтирование или пластика магистральных сосудов при их ранении, торакотомия при открытом пневмотораксе и т.д.

В третью очередь выполняются отсроченные операции, направленные на предупреждение тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Они проводятся после полной и устойчивой стабилизации жизненно важных функций организма. Примером их являются: первичная хирургическая обработка проникающих ран черепа при тяжелых повреждениях головного мозга, торакотомия при стойком коллапсе легкого, свернувшемся гемотораксе, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных трубчатых костей и обширных ран мягких тканей.

В четвертую очередь выполняются все остальные операции, направленные на профилактику осложнений, создание благоприятных условий для быстрого заживления ран и сохранения функций поврежденных органов и систем.

Сроки выполнения ампутации при минно-взрывных ранениях нередко отличаются от общепринятых в настоящее время установок для травмы конечностей вследствие дорожно-транспортных происшествий. Немаловажное значение здесь имеют и морфологические различия этих видов раневой патологии. Отрывы или разрушения конечностей вследствие дорожной травмы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением из магистральных или более мелких сосудов мягких тканей, костномозгового канала, которое с большим трудом останавливается даже при использовании жгута. При таких повреждениях ампутация конечности выполняется по неотложным показаниям, целью которой является окончательная остановка кровотечения, а сама операция рассматривается как основное противошоковое мероприятие и проводится параллельно с трансфузионно-инфузионной терапией. Отсутствие сопутствующих повреждений внутренних органов, быстрый срок доставки пострадавших, высокий уровень оказания специализированной помощи и оснащения специализированных центров в мирное время позволяют считать такую тактику рациональной. В случае минно-взрывных ранений кровотечение из мышц культи конечности и костномозгового канала продолжается далеко не всегда и легко останавливается жгутом. Это связано с коагуляцией тканей газопламенной струей и повреждением интимы сосудов ударной волной с последующим тромбообразованием. Большая сила ударного действия взрыва обуславливает не только значительный характер ранения конечностей, но и повреждение внутренних органов, в особенности сердца, легких и головного мозга. В свою очередь, поток осколков взрывных устройств поражает и другие области тела, вызывая порой более тяжелые множественные ранения, чем отрыв конечностей. Не случайно хирургическая тактика при минно-взрывных ранениях определяется не столько характером повреждения конечностей, сколько общим состоянием раненых, сроком его доставки в лечебное учреждение, характером и тяжестью сопутствующих травм. При этом время, прошедшее от поступления раненого до ампутации, используется на выполнение неотложных полостных операций, устранение жизнеугрожающих состояний и стабилизацию жизненно важных функций.

Возможности одномоментных операций. Симультанные операции, находящие все большее число сторонников в хирургии повреждений мирного времени, при минно-взрывных ранениях выполняется значительно реже. Это обусловлено как тяжестью взрывной травмы, ее полипатогенетическим характером, нестабильностью жизнено важных функций организма при ней, так и организационными трудностями выполнения таких операций. Если же имеются условия для одномоментного производства оперативных вмешательств и позволяет общее состояние раненого, то иногда возможно проведение симультанных операций, но они должны быть однотипными: неотложными, срочными, отсроченными или плановыми, например лапаротомия с остановкой наружного кровотечения и первичная хирургическая обработка раны нижней конечности с остановкой наружного кровотечения; трепанация черепа при сдавлении головного мозга и операция на магистральных сосудах по восстановлению кровотока; первичная хирургическая обработка проникающей раны черепа и ампутация конечности. Одномоментное выполнение разнотипных операций, например неотложных и отсроченных, нецелесообразно, а высокий риск вмешательств ничем не оправдан. Такие операции необходимо выполнять последовательно, в зависимости от состояния раненого: или в ходе одного наркоза, или в разные сроки.

Поскольку минно-взрывные ранения отличаются значительной тяжестью, а симультанные операции являются тяжелой хирургической агрессией, показания к их выполнению должны быть строго аргументированы. Естественно, что выполнение симультанных операций возможно и оправдано только для многопрофильных лечебных учреждений, где есть специализированные врачебные бригады, хорошие условия и надежное оснащение, а также имеется хотя бы небольшой опыт в ведении таких пострадавших. В лечебных учреждениях, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь, выполнение симультанных операций нецелесообразно. Более рациональным, по нашему мнению, является последовательный характер проведения однотипных операций в ходе одного наркоза. Исключение могут составлять лишь травмы с несколькими источниками продолжающегося кровотечения, когда одномоментное выполнение неотложных операций обосновано жизненными показаниями.

"Вестник хирургии" № 10, 1990 г.

Реферат опубликован: 16/06/2005 (4731 прочтено)