Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях

Страница: 2/2

5. Очищение к-ка от крови: р-р сернокислой магнезии 25%

40-60 мл + 3-4 г канамицина и сифонная клизма с 3-4 г канамицина.

6. Парентерально:

- в/м или в/в викасол 3-5 мл 1% р-ра в сут в теч 3-5 дн.

- в/в 10% -10 мл р-ра хл. кальция 2-3 р/сут.

- в/в вит. С - 10 мл 2-3 р/сут.

- в/м вит В12 500 мкг 1р/сут ежедневно.

- в/в 5%-100 мл р-р аминокапр. к-ты ч/з каждые 4-6 часов

- в/в контрикал 50-100 тыс. ЕД, тросилол 400-500 тыс

ЕД 2-3 р/сут., гордокс 100 тыс. ЕД 1 р/сут.

в/в или в/м дицинон 2-4 мл, затем по 2 мл каждые 4-6

час в течение 1-3 дней.

7. Восполнение кровопотери:

При снижении АД ниже 60 tor - струйно. Сочетать с кро­везаменителями.

@Оперативное лечение:

Показано, что не зависимо от того, первичное или вторичное язвенное кровотечение, операция показана, если кровотечение яв­ляется тяжелым или ср. тяжести и отсутствуют противопоказания (преагональное состояние вследствие прогрессирование интеркуррен­тного заболевания или самого язвенного кровотечения; старческая или раковая кахексия; такие сопутствующие заболевания, которые, отягощая общее состояние больного, могут сделать саму операцию явно непереносимой).

Первое сообщение о кровоточащей язве ж-ка сделал А.Литтре в

1704 г. Еще Ридигер Л., 1880, вырабатывая показания к резекции желудка, указывал, что гастрэктомия показана прежде всего при профузном язвенном кровотечении.

_При кровоточащей язве Ж и ДПК , по мнению б-ва авторов, пока­зана резекция ж-ка с удалением язвы в модификации Гофмейсте­ра-Финстерера. В плановом порядке по Б-1. Если хирург не находит язвы, то для ревизии - продольная гастродуоденотомия.

_При язве ДПК - закрытие культи ДПК по Сапожкову. Из-за ане­мизации, снижения реактивности - жел-киш ан-з надо накладывать отд. узловыми шелковыми швами, причем первый ряд узлами внутрь.


Ряд авторов - стволовая ваготомия в сочетании с дренирующи­ми операциями или с экономными резекциями, но с обязат. удале­нием или ушиванием язвы. Наиб. показано это при язвах ДПК, при высокой к-ти жел. сока, пожилых и ослабленных б-х, при тяжелых сопутсв. заб-ях. Ваготомия снижает кровоснабжение ст-ки Ж на 30-70%. При желуд. язвах ваготомия патогенетич. не обоснована.

При кровоточащей язве Ж и ДПК производится широкая гастро-

дуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с дренирующей Ж операцией - пилоропластикой по Финнею или гастро­дуоденоан-з по Жабулею.

Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум 1-1,5 л крови.

Основная задача п/опер. Т - восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа, анаб. стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если нарушена - альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.

_Кровотечение при раке желудка.

Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о радикальности и объеме операции может решаться только во время операции. Назначается консерв. г/статич. терапия, если кровотече­ние остановилось - обследование (для установления диагноза, распр-ти процесса, наличие метастазов). При тяжелом продолж-ся кровотечении б-го следует оперировать. Если опухоль предст-ся неоперабельной (+ есть отдаленные метастазы) - прошивание крово­точащего участка, прошивание тканей вокруг опухоли, перевязка ле­вой жел. артерии. При операбельности - радикальная операция.

_Кровотечение при геморрагич. гастрите.

5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз ставится путем исключения др. заболеваний. Лечение преимущественно консервативное - гемос­татики местно и парентерально - обычно обеспечивают высокую эф­фективность лечения. Оперативное лечение показано при продолжаю­щимся кровотечении и заключается в субтотальной резекции ж-ка или даже гастрэктомии. Применяется также стволовая ваготомия в соче­тании с дренирующими Ж операциями или экономными резекциями.

_Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.

6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также средства для профилактики и лечения печеночной недост-ти:

- в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми - вит гр В, вит РР, вит С;

- глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно; метилурацил 0,8% - 100 мл 1 р/сут в/в капельно;

- сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;


- холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; - перекись водорода 0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; - преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;

- эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;

- кислородный коктейль (введение О2 в желудок ч/з зонд) Применятся также питуитрин по схеме (сужает препортальные

артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При неэффективности медикам. и тансфуз. терапии - пищевод-

ный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).

Упорное, не поддающееся консерв. терапии, кровотечение яв­ляется показанием к операции. Операции м.б. радикальными и пал­лиативными.


Радикальные операции (обеспечивают снижение Рпорт путем сброса крови из с-мы воротной вены в нижнюю полую). Это: прямой порто-кавальный ан-з бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з

с сохранением селезенки или со спленэктомией. При продолжающемся кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при выполнении в плановом порядке - рез-ты значительно лучше.

Паллиативные операции:

1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:

- облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;

- трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция Берема-Крайля - эзофагостомия с прошива-

нием вен пищевода и желудка;

операция Рапанта - субмукозное прошивание вен пи­щевода без вскрытия его просвета;

- чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка;

операция Пациоры - гастротомия и прошивание крово­точащих вен пищевода и желудка через покрывающую

их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой се­лезеночной артерии;

операция Петрова-Гальперина - верхне-срединная ла­паротомия. Предняя стенка желудка рассекается в субкардиальном отделе в поперечном направлении. Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды и вари­козные узлы захватывают зажимом Люэра и перевязы­вают кетгутовой или шелковой лигатурой без проши­вания. После расширения кардиального отдела пище­вода производят перевязку расширенных вен пищево-


да. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн. ст. ж-ка прошивают в поперечном напр-ии, не нарушая целос­тности серозного слоя. Заканчивается операция уши­ванием 2-хрядным швом передней ст. ж-ка и зашива­нием предней бр. стенки наглухо. Рассечение пер. стенки ж-ка наиб. целесообр-но на гр. верхней и ср. трети малой кривизны ж-ка, соотв-й в б-ве слу­чаев гр. расширения вен ж-ка.

2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт - спленэктомия, пере­вязка селезеночной и левой желудочной артерии.

3. Операции, напрвленные на уменьшение притока портальной

крови к ж-ку и пищеводу:

- операция Кеншэна;

- операция Петерс-Вомака.

4. Операции, направленные на разъединение с-мы воротной и

верхней полой вены:

- операция Таннера - пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок;

- трансакция пищевода - пересечение пищевода в нижнем отделе с последующим сшиванием его стенок.

5. Комбинированные операции - спленэктомия и операция Танне-

ра, и др.

6. Гастрэктомия, частичная эзофагогастрэктомия, тотальная

эзофагэктомия.

7. Дренирование гр. литмфатического протока с целью сниже-

ния Рпорт и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.

_Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.

Консервативная терапия - гемостатики, кровезамещающие сред­ства; большие дозы вит В1 - до 500 мг в сут (особенно перед опе­рацией). При ФГДС - гемостатики местно.

Оперативное лечение: высокая толерантность почти ко всем анестетикам !!! (для купирования белой горячки виадрил до 1000 мг)

Операция - верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационный

признак данного синдрома - наличие гематомы в малом сальнике на уровне кардиального отдела жел-ка. Разрывы слизистой целесообраз-


но прошивать отдельными узловыми 8-образными швами (шелк, лавсан). Оперативное лечение заключ-ся в широкой гастротомии и тща-

тельном ушивании разрывов слизистой. Вначале захватывают кровото­чащие сосуды зажимами и перевязывают сосуды. Затем накладывают непрерывный обвивной шелковый шов или отдельные узловые швы, зах­ватывая и мышечный слой, не нарушая целостности серозного. Уши­вать разрез целесообразно с нижнего угла, используя это для под­тягивания желудка книзу.

Если ушивание оказывается неэффективным, прибегают к пере­вязке левой жел-ой артерии (операция Стоика).

Реферат опубликован: 16/06/2005 (4312 прочтено)