Хирургия

Страница: 2/3

Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным и развитие его продолжается в реактивную фазу от­морожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отмо­рожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических, нарушений. Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кро­вообращение.

В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период, или период гипотермии, продолжается от нескольких часов до суток — до начала согревания и восстановления кровообращения. Реактивный период начинается с момента согревания по­раженного органа и восстановления кровообращения. Различают ранний и поздний реактивные периоды. Ранний реактивный период продолжается 12 ч от начала отогревания, характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосуда, гиперкоагуляцией и образованием тромба. Поздний реактивный период наступает вслед за ранним и характеризуется развитием некротических измененийи инфекционных осложнений. Для него характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.

По глубине поражения различают 4 степени-отморожения: I и II степени — поверхностные отморожения, III и IV— глубо­кие. При отморожении I степени имеет место расстройство кро­вообращения без некротических изменений тканей. Полное выз­доровление наступает к 5—7-му дню. Отморожение II степени ха­рактеризуется повреждением поверхностного слоя кожи, ростко­вый слой не поврежден. Разрушенные элементы кожи спустя 1—2 нед восстанавливаются. При III степени отморожения некро­зу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке. Регенерация кожи невозможна, после отторжения струпа развивается грануляционная тканье после­дующим образованием рубцовой ткани, если не производилась пересадка кожи для закрытия дефекта. При IV степени некрозу подвергаются не только кожа, но и глубжележащие ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов. Раз­вивается сухая или влажная гангрена пораженного органа, чаще всего дистальных отделов конечностей (стоп и кистей).

При обследовании больного необходимо выяснить жалобы, анамнез заболевания, условия, при которых произошло отмороже­ние (температура воздуха, влажность, ветер, длительность пребы­вания пострадавшего на холоде, объем и характер оказания пер­вой помощи).

Чрезвычайно важно установить наличие факторов, снижаю­щих как общую сопротивляемость организма воздействию холода (истощение, переутомление, кровопотеря, шок. авитаминозы, алко­гольное опьянение), так и местную устойчивость тканей (обли-терирующие заболевания сосудов, нарушения иннервации, тро­фические расстройства в тканях, ранее перенесенные отмороже­ния).

В дореактивный период больные вначале отмечают появле­ние парестезии в области охлажденной части тела, а затем при­соединяется чувство онемения. Боль возникает не всегда. Кожа в области отморожения чаще всего бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительность ее снижена или утрачена полностью. Определить степень отморожения в этот период нель­зя — можно лишь предположить при отсутствии чувствительности тяжелую степень отморожения. При согревании конечности по мере восстановления крово­обращения наступает реактивный период. В области отмороже­ния появ.яяются покалывание, жжение, зуд и боль (при глубоких отморожениях боль не усиливается), конечности теплеют. При осмотре кожа становится красной, а при глубоких отмороже­ниях — цианотичной, с мраморным оттенком или с выраженной гиперемией. По мере согревания появляется отек тканей, который более выражен при глубоком отморожении. Установить распространенность и степень отморожения можно лишь при развитии всех признаков, т. е. через несколько дней.

При отморожении I степени жалобы больных сводятся к появ­лению боли, иногда жгучей и нестерпимой в период отогре-вания. Бледность кожи по мере отогревания сменяется гипере­мией, кожа теплая на ощупь, отек тканей незначительный, огра­ничен зоной поражения и не нарастает. Все виды чувствитель­ности и движений в суставах кистей и стоп сохранены. При отморожении II степени больные жалуются на зуд кожи, жжение, напряженность тканей, которые держатся несколько дней. Характерным признаком является образование пузырей, которые чаще появляются в первые сутки, иногда на 2-й и редко на 3—5-й день. Пузыри наполнены прозрачным содержимым, при вскрытии их .определяется розовая или красная поверхность сосочкового слоя кожи, иногда покрытая фибрином. Прикосновение к обна­женному слою дна пузыря' вызывает болевую реакцию. Отек кожи выходит за зону поражения.

При отморожении III степени отмечается более значительная и продолжительная боль, в анемнезе — длительное воздействие низких температур. В реактивном периоде кожа багрово-синюш­ного цвета, холодная на ощупь. Пузыри образуются редко, на­полнены геморрагическим содержимым. В первые же сутки и даже часы развивается выраженный отек, выходящий за границы пора­жения кожи. Все виды чувствительности утрачены. При удалении пузырей обнажается их дно сине-багрового цвета, нечувстви­тельное к уколам и раздражающему действию марлевого шарика, смоченногОспиртом.В последующем развивается сухой или влаж­ный некроз кожи. после его отторжения появляется грануляцион­ная ткань.

Отморожение IV степени в первые часы и дни мало отлича­ется от отморожения III степени. Пораженный участок кожи блед­ный или синюшный. Все виды чувствительности утрачены, конеч­ность холодная на ощупь. Пузыри появляются в первые часы. они дряблые, наполнены геморрагическим содержимым темного цвета. Быстро развивается отек конечности — спустя 1—2 или несколько часов после ее согревания. Отек занимает площадь значительно большую, чем зона некроза: так, при отморожении пальцев он распространяется на всю кисть или стопу, при поражении кисти или стопы— на всю голень иди предплечье. В последующем развивается сухая или влажная гангрена. В первые дни всегда трудно по внешнему виду различить поражение III и IV степени. Спустя неделю спадает отек и образуется демаркационная линия— отграничение некротизированных тканей от здоровых.

В результате длительного повторного (при чередовании ох­лаждения и отогревания) охлаждения ног при температуре от О до +10°С при высокой влажности развивается особый вид мест­ной холодовой травмы — «траншейная стопа». Длительность охлаждения составляет обычно несколько дней, после чего, спустя колько дней, возникают ноющие боли в ногах, жжение, чув­ство одеревенения. При осмотре стопы бледные, отечные, холодные на ощупь. Отме­чается утрата всех видов чувствительности. Затем возникают пузыри с геморрагическим содержимым, дном которых являются участки некротизированного сосочкового слоя кожи. Отмечаются выраженные признаки интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, слабость. Часто присоединяется сепсис.

Первая помощь. Быстрое согревание пораженной части является основным элементом лечения, так как это приводит корейшему восстановлению кровотока. Для согревания могут быть использованы любые средства, но лучший результат дости­гается при быстром согревании. Пострадавшего следует как можно скорее доставить в помещение. Наиболее часто (в 45% случаев) отморожению подверга­лся нижние или верхние конечности; их помещают в ножную или ручную ванну с водой температуры 18—20°С и в течение 20— 30 миц повышают ее до 39—40°С, одновременно осторожно проводят массаж конечностей от периферии к центру руками или на-ценной губкой либо мочалкой. Через 30—40 мин согревания и массажа кожа становится теплой и розовой. Конечность извле­кают из ванны, высушивают, кожу обрабатывают 70% спиртом и накладывают асептическую повязку, утепляют толстым слоем ваты, который фиксируют бинтом. Пострадавшего укладывают в постель, придав конечности возвышенное положение, дают горячее питье (чай. кофе), немного алкоголя.

Реферат опубликован: 16/06/2005 (6276 прочтено)