Травма живота

Страница: 9/13

Перемещение кишки с ушитой в условиях перитони­та раной в забрюшинный карман, как правило, также не спасает больного.

При перитоните поврежденный участок противобрыжеечной стенки толстой кишки следует выводить на пе­реднюю брюшную стенку (через специальный разрез) в виде колостомы, используя при этом технические приемы, рекомендуемые при наложении двуствольного противоес­тественного заднего прохода. Разрез брюшной стенки должен быть небольшим, соответствующим выводимой наружу сложенной вдвое кишечной петли. Под кишечную петлю следует подвести резиновую трубку с введенным в нее плотным стержнем.

Если повреждена малоподвижная часть кишки, то ее следует мобилизовать, так как кишка должна быть выве­дена наружу без всякого натяжения.

При ране, захватывающей брыжеечную часть кишки, кишечную трубку необходимо пересечь и оба конца ее вывести на переднюю брюшную стенку через две неширо­кие контрапертуры. Однако при простом подшивании стенок кишки к краям кожи в условиях перитонита швы способны быстро прорезаться. Выведенная кишка вслед­ствие этого может погрузиться в брюшную полость. Для профилактики такого тяжелого осложнения мы разрабо­тали особую тактику выведения кишки.

При перитоните перед пересечением ( или резекцией) кишки мы пережимаем ее зажимами Кохера и пересека­ем по краю зажима. Для того чтобы кишечное содержи­мое не загрязняло операционное поле при выведении кишки, тот и другой конец ее временно ушиваем. Можно пересечь кишку аппаратом НЖКА с силиконовыми про­кладками. После этого отрезки кишки, подлежащие выведению, протираем раствором йодоната. Выводить кишку (через небольшую контрапертуру) следует не ме­нее, чем на 5—6 см над уровнем кожи.

Выведенный конец кишки свободно, не пережимая его просвета, окружаем несколькими турами марлевого там­пона, ширина которого должна соответствовать длине выведенного участка кишки. Чтобы созданная вокруг кишки муфта сохраняла монолитность, поверхностный тур марли фиксируем отдельными швами к подлежащим слоям. Затем снимаем с выведенной кишки временный шов, раскрываем кишку и подшиваем ее циркулярно в виде розетки к верхнему краю марлевой муфты.

Еще раз подчеркиваем, что марлевая муфта не должна нарушать проходимость выведенной кишки.

Таким образом, кишка оказывается фиксированной не к коже, а высоко над ней к марле. Муфту мы не удаляем долго, пока кишка не срастется с передней брюшной стенкой.

Когда сформированный таким образом свищ начнет функционировать, то в первые дни в полиэтиленовый ме­шочек калоприемника погружают выведенную кишку вместе с марлевой муфтой.

При выполнении операции важно, чтобы отверстие в брюшной стенке строго соответствовало диаметру выве­денной кишки. При излишнем отверстии кишка будет плохо срастаться с брюшной стенкой и рядом с ней мо­жет произойти эвентрация других кишечных петель. При чрезмерно узком отверстии, помимо пережатия просвета, окажется нарушенным отток крови от кишки; возникаю­щий вследствие этого резко выраженный отек кишечной стенки будет способствовать постепенной тракции до­полнительных участков кишки из брюшной полости наружу.

При обнаружении в послеоперационном периоде на­растающего отека выведенной кишки необходимо под местной анестезией несколько расширить отверстие в брюшной стенке (это в полной мере относится и к выве­дению хоботка тонкой кишки).

При наличии перечисленных выше показаний к резек­ции толстой кишки в условиях перитонита (после выпол­нения резекции) вместо наложения анастомоза необхо­димо вывести наружу оба ее конца по описанной выше методике. Оставлять в брюшной полости ушитый наглухо отводящий конец кишки при перитоните опасно.

При повреждении прямой кишки в условиях перито­нита необходимо пересечь сигмовидную кишку и вывести наружу раздельно оба ее конца, так как наложение дву­ствольного противоестественного заднего прохода не полностью исключает возможность поступления в пря­мую кишку кишечного содержимого. Края раны отклю­ченной подобным образом прямой кишки целесообразно соединить несколькими швами, фиксировав к одному из них конец двухпросветной силиконовой трубки, предна­значенной для аспирации с промыванием. Область раны и трубку при перитоните необходимо отгородить от брюшной полости тампонами.

В ряде случаев подобную тактику можно использо­вать и при локализации повреждения в других малопод­вижных отделах толстой кишки, если мобилизация киш­ки оказывается трудновыполнимой. При этом операцию обязательно сочетают с пересечением подвижного отде­ла кишки выше области повреждения для выведения на­ружу обоих концов по описанной выше методике.

2. Повреждения тонкой кишки. Хирургиче­ская тактика при повреждениях тонкой кишки не должна существенно отличаться от описанной выше тактики, ре­комендованной нами при травме толстой кишки. Так, при вмешательстве, производимом до развития перитонита (для тонкой кишки в первые 18 ч, а иногда и дольше), можно прибегать к ушиванию ран или к резекции кишки с наложением анастомоза. В отличие от повреждений толс­той кишки тонкая кишка иногда оказывается на некото­ром протяжении оторванной от брыжейки, что служит по­казанием к резекции участка кишки, лишенного крово­снабжения.

При наличии гнойного перитонита ушивание ран тон­кой кишки, а тем более наложение анастомоза почти всегда завершается неблагоприятным исходом. Так, из 16 пострадавших, у которых в нашем институте в услови­ях перитонита был наложен тонкокишечный анастомоз, 12 погибли вследствие несостоятельности швов. Поэтому при выраженном гнойном перитоните мы считаем необхо­димым выводить кишечные стомы при повреждении не только толстой, но и тонкой кишки.

Такая тактика едва ли вызовет у кого-либо возраже­ния при повреждении конечных отделов подвздошной кишки, так как с постоянной концевой илеостомой можно жить на протяжении многих лет. В то же время полный высокий тонкокишечный свищ, казалось бы, несовместим с жизнью и быстро должен привести к истощению, необ­ратимым электролитным сдвигам и гибели больного. Од­нако, как показал ряд наших наблюдений, технически правильно наложенный искусственный концевой свищ даже начального отдела тонкой кишки при проведении рдда специальных мероприятий и осуществлении хорошо организованного ухода за больным не только не ведет к гибели, но при тяжелом перитоните, обусловленном по­вреждением кишки, является единственным средством спасения жизни больного. Приводящий и отводящий концы пересеченной тонкой кишки следует вывести в виде двух хоботков через рас­положенные на небольшом расстоянии друг от друга контрапертуры и фиксировать к марлевым муфтам, как это описано выше (см. раздел «Повреждения толстой кишки»).

В отводящую петлю пересеченной кишки необходимо внести мягкую (лучше тонкостенную силоконовую) труб­ку, которую в последующем используют для утилизации выделяющегося из верхней стомы химуса. Обычная меди­цинская трубка из красной резины не пригодна для этой цели, так как при перитоните может вызвать сквозной пролежень тонкой кишки, что мы наблюдали в нашей практике.

Когда после уменьшения под влиянием проводимой терапии проявлений перитонита начнет функционировать верхний свищ, содержимое, получаемое из него, на про­тяжении суток многократно вводят в нижний свищ. Чем длиннее выведен хоботок верхнего свища, тем удобнее со­бирать его отделяемое в пленочный калоприемник. Для удобства утилизации химуса мягкую трубку, введенную в отводящую петлю кишки, можно соединить со шлангом, идущим от воронки, укрепленной на медицинском шта­тиве (рис. 40).

По ликвидации выраженного пареза желудочно-ки­шечного тракта больного можно начинать кормить жид­кой пищей, продолжая вводить в нижнюю стому все со­держимое, выделяемое верхним свищом. Если с перито­нитом удается справиться, то через некоторое время (не­дели через 3 после операции) можно восстановить непре­рывность пищеварительного тракта хирургическим путем.

Разрывы двенадцатиперстной кишки рассмотрены в разделе, посвященном повреждениям органов забрюшинного пространства.

3. Разрывы желудка. Повреждения желудка при тупой травме весьма редки и обычно относятся к кардиальному отделу или телу желудка. В практической дея­тельности чаще всего приходится иметь дело с ножевыми и огнестрельными ранениями данного органа. Разрыв же­лудка может произойти при одновременном разрыве ди­афрагмы. Рану желудка необходимо ушить двухрядным ручным швом.

Реферат опубликован: 16/06/2005 (44031 прочтено)