Страница: 3/5
Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и брюшной полостей составляют наиболее многочисленную группу (в наших наблюдениях 48 %).
Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Выражены дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства на фоне отчетливых признаков перитонита, массивной кровопотери и шока.
В целом клинические проявления, особенно при перемещении органов брюшной полости в плевральную, довольно определенны, и потому диагностика, как правило, не вызывает особых трудностей. Однако следует учитывать, что характер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики. Характерно, что и в этой группе раненых наиболее тяжелое состояние наблюдается при левосторонней локализации повреждений в связи с частым одновременным разрушением большого числа внутренних полых и паренхиматозных органов. Сложность' симптоматики иллюстрирует следующее наблюдение.
Больной X., 35 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через 3 ч после огнестрельного ранения. Жалобы на боль в груди и животе, одышку, тошноту, рвоту, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы цианотичные, влажные, склеры бледные. Пульс 124 уд/мин, малого наполнения. АД 70/30 мм рт. ст. (9,3/4,0 кПа). Тоны сердца глухие, границы его смещены вправо. Слева дыхание не выслушивается. Перкуторно притупление легочного звука над всей левой половиной груди, с правой стороны везикулярное дыхание. Дыхание частое (46 в 1 мин), поверхностное.
Язык сухой. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника не прослушивается. Перкуторно отмечаются исчезновение печеночной тупости и притупление в отлогих местах живота.
По задней подмышечной линии слева в седьмом межреберье имеется рана округлой формы, диаметром 0,8 см, в мезогастрии — рана диаметром 0,9 см, умеренно кровоточит. При рентгенологическом исследовании груди определяются левосторонний гемопневмоторакс с уровнем жидкости до III ребра, смещение средостения вправо. В брюшной полости выявлен свободный газ.
На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: пулевое сквозное левостороннее проникающее торакоабдоминальное ранение с повреждением внутренних органов. Продолжающееся кровотечение. Гемопневмоторакс. Шок III степени.
Дренирована полость плевры с реинфузией 1500 мл крови. Струйно введено 1000 мл плазмозамещающих жидкостей, медикаментозная терапия. Затем под общим обезболиванием с ИВЛ выполнена срочная лапаротомия. Во время операции ушиты тяжелые повреждения печени, раны тонкой и поперечной ободочной кишки, удалена разрушенная селезенка.
Несмотря на своевременно выполненное вмешательство и продолжающуюся интенсивную послеоперационную терапию, через 2 сут после операции больной скончался на фоне прогрессирующего перитонита.
Таким образом, клиническая картина торакоабдоминальных ранений отличается значительной вариабельностью, связанной как с тяжестью и распространенностью повреждений органов груди и живота, так и размерами кровопотери. При этом в каждой из групп пострадавших имеются свои характерные особенности, позволяющие при внимательном их изучении избежать диагностических ошибок. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что учет общих и местных симптомов, хода раневого канала и использование современных методов исследования в неотложных ситуациях, как правило, позволяют более точно установить окончательный диагноз и выбрать рациональную хирургическую тактику. Особенно ценным оказывается рентгенологическое обследование раненых. С его помощью удается выявить гемо- и пневмоторакс, коллапс легкого, ограничение подвижности диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка или петель кишечника, смещение органов средостения в противоположную сторону, а иногда и свободный газ в брюшной полости. В сомнительных случаях, когда оценка патологических изменений на рентгенограмме затруднена, целесообразно контрастирование пищевода и желудка взвесью сульфата бария (рис. 31).
Весьма полезным и сравнительно простым методом является лапароцентез, широко применяемый в настоящее время в неотложной абдоминальной хирургии.
Обязательная для всех пострадавших катетеризация мочевого пузыря позволяет своевременно установить гематурию вследствие огнестрельной травмы почек.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кровотечения, ушивания ран полых, паренхиматозных органов и диафрагмы.
Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступить к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Успех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется правильной оценкой общего состояния пострадавшего и обязательной кратковременной интенсивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возможно раньше — желательно уже на месте происшествия, во время транспортировки, в ходе диагностического периода — и продолжается в стационаре. Интенсивная терапия включает:
— обезболивание и герметизацию ран груди;
— дренирование плевральной полости;
— ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;
— возмещение кровопотери;
— устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.
Несмотря на сохранение в целом этой принципиальной схемы интенсивной терапии, которая может продолжаться 1—1'/2 ч' лечебная тактика в каждом конкретном случае определяется причиной возникновения расстройств и имеет свои отличительные особенности в каждой из групп пострадавших. Общими являются обязательное эффективное обезболивание и непременное предварительное дренирование полости плевры, даже если имеется только небольшой гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки с широким просветом (14—15 мм) способствует быстрому расправлению легкого и позволяет следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной вентиляции пораженного легкого.
У пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости превалируют признаки внутреннего кровотечения и перитонита. Дыхательные расстройства почти всегда отсутствуют или бывают минимальными. Поэтому предоперационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе анестезии и операции должны включать прежде всего улучшение показателей гемодинамики, возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза, который прогрессирует по мере увеличения времени, прошедшего после ранения.
Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы занимает внутривенное введение достаточного количества плазмозамещающих жидкостей (2—2,5 л) в виде растворов Рингера—Локка, 5—10 % раствора глюкозы с добавлением калия и инсулина (1 ЕД на 3—4 г глюкозы), полиглюкина, гемодеза, плазмы. Совершенно очевидна необходимость гемо-трансфузии, объем которой зависит от величины кровопотери.
С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назначают сердечные гликозиды (0,5 мл 0,01 % раствора строфантина, 0,5 мл 0,06% раствора коргликона повторно). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения используют стероидные гормоны (преднизолон 90—120 мг, гидрокортизон 100—200 мг). Положительным действием в этих случаях обладают и антигиста-минные препараты (димедрол, пипольфен).
В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого перитонита, когда точный анализ показателей КОС невозможен, для коррекции нарастающего метаболического ацидоза целесообразно введение 150—200 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия.
Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.
Клинический опыт показывает, что, помимо дренирования полости плевры, у этой категории раненых, как правило, не возникает необходимости в специальной торакальной реанимации.
В группе пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов груди на фоне выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточности комплекс интенсивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей является обеспечение свободной проходимости трахеобронхиального дерева. Тщательное удаление из трахеи и бронхов даже небольших сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек дыхательных путей способствует стабилизации общего состояния. Положительное действие оказывают и ингаляции увлажненного кислорода, заметно' улучшающие насыщение крови кислородом.
Полноценное дренирование полости плевры у подобных пациентов имеет первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной помощи в предельно короткие сроки после поступления пострадавших в клинику.
Особое внимание в ходе предоперационной подготовки следует уделять эффективному обезболиванию. Множественные переломы ребер, грудины, лопатки, ключицы всегда сопровождаются резким болевым синдромом, ограничением экскурсии .грудной клетки, нарушением механики дыхания и развитием патологических рефлексов. Включение в лечебный комплекс, помимо традиционных медикаментозных средств (промедол, омнопон, анальгин, баралгин), новокаиновых,спиртоновокаиновых блокад и особенно перидуральной анестезии способствует быстрому снижению интенсивности болей.
Реферат опубликован: 16/06/2005 (9622 прочтено)