Страница: 1/4
Общие положения. Язва двенадцатиперстной кишки представляет собой хроническую рецидивирующую болезнь. Сама по себе она обычно глубокая и имеет четкие границы, склонна к пенетрации в подслизистый слой и часто в собственно мышечную оболочку кишки. Ее дно покрыто не интактным эпителием, а обычно некротизированными эозинофильными остатками клеток на грануляционной ткани, окруженной фибриновыми наложениями. Дно язвы может быть чистым или покрыто кровью или протеиноподобным экссудатом с отторгнутыми эритроцитами и клетками острого или хронического воспаления. Более чем в 95% случаев язвы локализуются в первой части двенадцатиперстной кишки и примерно 90% из них – в пределах 3 см от места перехода пилорического отдела желудка в две надцатиперстную кишку. Язвы обычно имеют круглую или овальную форму, но могут быть неправильной формы или эллипсовидными. Диаметр их обычно меньше 1 см, редко бывает 3–6 см. В последнем случае при рентгенологическом исследовании их могут неправильно трактовать как вход в луковицу двенадцатиперстной кишки. Эти гигантские язвы часто не диагностируются при рентгенологическом методе, они определяются при прямой эндоскопии, на операции или при аутопсии.
Истинная заболеваемость язвой двенадцатиперстной кишки в популяции неизвестна. По многим оценкам, она составляет 6–15%; этот разброс данных связан с тем, что обследуют разные популяции, применяют разные методы исследования (эндоскопия или рентгенологическое исследование). Наиболее современные методы оценки позволяют считать, что примерно 10% населения страдают клинически проявляющейся язвой в разные периоды жизни. Заболевание несколько чаще встречается у мужчин и примерно в 3 раза чаще, чем клинически выраженная язва желудка. За последние 35 лет частота язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (и ее осложнения) в США и Англии снижается, особенно среди мужчин. Причина или причины этого снижения не выяснены.
Примерно 60 % заживших язв рецидивируют в течение первого года и 80–90% – в течение двух лет. Несмотря на то что многие факторы, участвующие в развитии язв двенадцатиперстной кишки, известны, полностью патогенез заболевания не изучен. Секреция кислоты желудком играет роль в этом процессе, но факторы, непосредственно провоцирующие изъязвление, до конца не выяснены. В общем, у больных с язвой двенадцатиперстной кишки кислотность несколько повышена по сравнению с нормой, но примерно у половины или даже у 2/3 больных исходная и максимальная кислотность желудочного сока может быть в пределах нормы. В этом случае число париетальных клеток составляет примерно 1,9 млрд, максимальный объем секреции 42 мЭкв/ч. По сравнению с нормой эти показатели в среднем выше: в норме определяют 1 млрд париетальных клеток и 22 мЭкв/ч кислоты. Однако у многих больных эти показатели могут быть в пределах нормы. В общем, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сравнительно повышены секреция пепсина и уровень пенсиногена I в сыворотке. Как уже упоминалось, пептические язвы образуются при дисбалансе между кислотно-пепсиновой секрецией и резистентностью слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки гиперсекреция желудка иногда играет основную, но в большинстве случаев относительную роль в ее этиологии. В то же время при язвенной болезни желудка основную роль играет нарушение резистентности слизистой оболочки.
Концентрация г а с т р и н а в с ы в о р о т к е натощак у больных с язвой двенадцатиперстной кишки не отличается от нормы. Большинство специалистов считают, что при приеме белковой пищи у больных высвобождается и поступает в общий кровоток больше гастрина, чем у здоровых. Кроме того, в ответ на введение гастрина желудочная секреция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки усиливается по сравнению с нормой; пентагастрин или гастрин продуцируют больше кислоты, а в меньшей дозе (50%) они стимулируют максимальную секрецию кислоты по сравнению с нормой. В дополнение к изложенному, в этих случаях соляная кислота слабее ингибирует высвобождение гастрина и стимулирует секрецию. В связи с этим, хотя у больных уровень сывороточного гастрина натощак находится в пределах нормы, он может играть важную роль в гиперсекреции соляной кислоты. У больных отмечают тенденцию желудка к более быстрому опорожнению по сравнению со здоровыми. Этот феномен на фоне гиперсекреции соляной кислоты может способствовать увеличению концентрации водородных ионов в первой части (преимущественная локализация язвы) двенадцатиперстной кишки.
Большую роль играют г е н е т и ч е с к и е ф а к т о р ы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки примерно в три раза чаще выявляется у кровных родственников больных по сравнению с общей популяцией. Кровь у них чаще бывает 0(I) группы, не секретируются антигены АВ(Н), но эти генетические ассо циации выражены слабо. Большая частота антигена HLA-B5 у больных мужчин европеоидной популяции также известна. Повышенный уровень сывороточного пепсиногена 1 примерно у 50% больных наследуется по аутосомно-доминантному пути. Лица с этими генетическими особенностями заболевают в 8 раз чаще, поэтому повышение уровня пепсиногена 1 может служить ценным субклиническим признаком язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у членов семьи с аутосомно-доминантным путем наследования.
Повышение частоты болезни связывают с к у р е н и е м с и г а р е т, причем этот фактор снижает эффективность лечения и повышает уровень летальности. Курение сигарет не способствует усилению секреции соляной кислоты желудком и, по-видимому, большая частота язвенной болезни у курильщиков сигарет вторична и обусловлена ингибированием секреции бикарбоната поджелудочной железой никотином (эндогенный нейтрализатор желудочной секреции) и/или ускорением поступления кислорода из желудка в двенадцатиперстную кишку. Известно об увеличении частоты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при хронической почечной недостаточности, алкогольном циррозе печени, после ее трансплантации, при гиперпаратиреоидозе, системном мастоцитозе и хронических обструктивных болезнях легких. Сообщается также о повышении титра антител к вирусу простого герпеса и о более частом по сравнению с нормой их выявлении в сыворотке больных с язвой двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина. Боли в области эпигастрия относятся к наиболее частым симптомам. Они бывают жгучими или ноющими, но чаще неопределенного характера, сверлящие, тупые и др., или больной испытывает чувство тяжести в желудке, его переполнения и голода. Примерно в 10% случаев боли локализуются в правом верхнем квадранте живота, продолжаются в течение 11/2–3 ч. Из-за них часто больной просыпается по ночам. После сна перед завтраком боли беспокоят реже, в результате чего диагноз ставится под сомнение. Боли обычно исчезают через несколько минут после еды или приема антацидов. Их выраженность весьма вариабельна, но они имеют четкую тенденцию к рецидивированию и приступообразны. Язва может рецидивировать и без болевого синдрома; боли могут продолжаться в течение нескольких дней, недель, месяцев, а периоды ремиссии – несколько недель и даже лет, ремиссия всегда более продолжительна, чем болевой период. У некоторых .больных процесс протекает более агрессивно с частыми стойкими болевыми приступами и осложнениями. Боли ослабляются после приема антацидов или еды в результате нейтрализации соляной кислоты в желудке. После еды она частично нейтрализуется вследствие высвобождения гастрина, после чего происходит стимуляция желудочной секреции. Последующие опорожнение желудка и усиление секреции, снижение рН вновь обусловливают болевой синдром. Индуцированные повышенной кислотностью боли, по-видимому, объясняются: 1) стимуляцией химических рецепторов и 2) изменением двигательной активности желудка.
Изменение характера болей может быть признаком развития осложнений. Например, постоянные боли, не исчезающие после еды или приема антацидов или иррадиирующие в спину или в верхние отделы живота, могут свидетельствовать об опасности п е н е т р а ц и и язвы (в поджелудочную железу). Боли, чаще усиливающиеся, а не уменьшающиеся после еды и/или сопровождающиеся рвотой, часто указывают на обструкцию выходного отдела желудка. Кратковременные, сильные или генерализованные боли в животе типичны для п е р ф о р а ц и и язвы в брюшную полость. Уменьшение массы тела при отсутствии признаков не проходимости выходного отдела желудка нетипично для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Она может быть причиной желудочно-кишечного к р о во т е ч е н и я, причем рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи или появляется мелена (черные дегтеобразные испражнения) или даже алая кровь в каловых массах, если кровотечение массивное.
Важно иметь в виду, что у многих больных язва двенадцатиперстной кишки в активной фазе может протекать бессимптомно, что обусловливает недооценку частоты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее рецидивов. Последние данные, особенно дуоденоскопии, свидетельствуют о том, что почти не существует корреляции между активностью болезни, ее симптомокомплексом и заживлением язвы. Поскольку у многих больных процесс протекает бессимптомно, отсутствие характерных болей еще не исключает язву как причину желудочно-кишечных кровотечений, признаков непроходимости выходного отдела желудка или внезапной перфорации язвы.
При физикальном обследовании чаще всего определяют болез ненность в эпигастральной области. Зона болезненности локализуется обычно по средней линии, часто на равном расстоянии между пупком и мечевидным отростком. У 20–30% больных она определяется справа от средней линии. При острой перфорации язвы в брюшную полость ее стенка становится ригидной (доскообразный живот), появляется симптом раздражения брюшины (генерализованная боль при резком отдергивании руки от живота после надавливания на него). При непроходимости выходного отдела желудка, связанной с язвой привратника или двенадцатиперстной кишки, может появляться симптом, называемый шумом плеска, связанный со скоплением жидкости или воздуха в растянутом желудке. При ортостатической пробе в некоторых случаях определяют тахикардию или гипотензию, что бывает обусловлено острым кровотечением из язвы. Побледнение кожи и сли зистых оболочек свидетельствует об анемии в результате острой или хронической потери крови.
Реферат опубликован: 16/06/2005 (9750 прочтено)