Пневмония

Страница: 2/4

Примечательно, что факторами, увеличивающими риск возникновения нозокомиальной пневмонии, некоторые авторы считают также более частую смену дыхательного) контура пациента на вентиляторе, реинтубацию трахеи и фибробронхоскопию как дополнительный источник инфицирования. Хотя можно полагать, что более частую смену интубационной трубки и бронхоскопию производят у больных в критических состояниях как раз с целью профилактики инфекционных осложнений, и, следовательно, эти элементы интенсивной терапии являются скорее сопутствующими факторами, отражающими тяжесть состояния больного, лишь косвенно связанными с повышенной вероятностью нозокомиальной пневмонии.

Повышенная колонизация обусловлена связыванием грамотрицательных микробов с рецепторами клеток слизистой оболочки трахеи, которые отличаются особым сродством к синегнойной палочке. Показано, что количество бактериальных рецепторов в трахее увеличивается при длительной вентиляции легких через интубационную трубку или через трахеостому, при хирургических вмешательствах, истощении, вирусной инфекции, азотемии и т.п. [27]. Это наблюдение демонстрирует специфическое свойство клеток, которое преобразует факторы риска в реальную патологию в результате скопления и размножения микробов на слизистой оболочке трахеит Нерациональная антибиотикотерапия больных, которым проводят ИВЛ, является еще одним фактором колонизации дыхательных путей и суперинфекции.

Нормальная моторика желудка и кишечника является естественным защитным механизмом от патологического распространения инфекционного процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Однако у больных в критических состояниях опорожнение желудка обычно замедлено [29]. При парезе кишечника очень быстро начинает прогрессировать размножение потенциально патогенной флоры с последующим ее распространени

ем по кишечнику вверх. Повышение внутрибрюшного давления при вздутии кишечника приводит к сдавлению мезентериальных сосудов и наряду с системными нарушениями гемодинамики способствует ишемическому повреждению тканей органов брюшной полости. Через ишемически пораженную слизистую кишечника происходит транслокация микроорганизмов и бактериальных токсинов из его полости в кровь с последующим распространением по органам, что является одним из важнейших факторов развития сепсиса и мультиорганной недостаточности у больных в критических состояниях.

Частота возникновения нозокомиальной пневмонии возрастает при использовании мер профилактики острых эрозий и стрессорных язв ЖКТ путем введения антацидов и блокаторов Н2-рецепторов — циметидина или ранитидина. При этом подавляется желудочная секреция и повышается рН желудочного содержимого что способствует распространению флоры из кишечника и усиленному ее росту в желудке. Forster еще в 1982 году показал, что через сутки после профилактического приема циметидина вместе с резким повышением рН на 70% увеличивается колонизация желудочного содержимого патогенными бактериями {E.coli, Str. faecalis, Enterobacter cloacae), которые ^вероятней всего поступают из кишечника". Повышение кислотности приводит к уменьшению числа бактерий в желудке. При использовании методики непрерывного энтерального питания больных в отделении интенсивной терапии было обнаружено резкое увеличение частоты нозокомиальных пневмоний (более 90%) у больных с низкой желудочной кислотностью (рН> 3,5) по сравнению с больными, у которых рН был ниже 3,5 (менее 10%). Помимо того, непрерывное энтеральное введение нестерильных продуктов является дополнительным источником потенциально патогенной микрофлоры. Назогастральный зонд, через который это питание осуществляют, в определенной степени провоцирует регургитацию зараженного желудочного содержимого и колонизацию ротоглотки, способствуя тем самым дальнейшему перемещению микроорганизмов в легкие. Вероятность нозокомиальной пневмонии возрастает у пожилых людей (старше 70 лет), при некоторых сопутствующих хронических заболеваниях, при шоке, коме, при инвазивном мониторинге внутричерепного давления, при обширных травматичных хирургических вмешательствах, при непрерывном зондовом питании, в осенне-зимний сезон, при назначении Н2-блокаторов и антацидов, у мужчин и курильщиков и т.п.

Микрофлора

Возбудителями нозокомиальной пневмонии могут быть различные микроорганизмы — вирусы, бактерии, и др. По мнению многих авторов наиболее часто встречающейся при это осложнении флорой являются грамотрицательные аэробы , среди которых ведущее место по различным статистическим данным занимают Pseumonas aeruginosa, Enterobacter spp. Klebsiella.

В 13-17% наблюдений обнаруживается грамположительная флора в которой доминирует золотистый стафилокк. Анаэробные бактерии выделяют у 30% больных с нозокомиальной пневмонией, большинство из которых не были на ИВЛ (15]. Реже встречаются микоплазменные и грибковые пневмонии, в основном -рода Candida, хотя в последнее время появились сообщения и об аспергиллезном поражении респираторной системы больных в отделениях реанимации [33,34). Описаны также наблюдения, в которых возбудителем нозокомиальной пневмонии была Legionella pneumophila [16]. Нозокомиальная пневмония чаще локализуется в нижних отделах легких и имеет очаговый характер. Как правило, она сочетается с гнойным или серозно-гнойным бронхитом, поэтому ее нередко называют бронхопневмонией. При тяжелом течении стафилококковых пневмоний они часто принимают затяжной хронический характер с формированием абсцессов, пиопневмоторакса и эмпиемы плевры. Для пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой (палочкой Фридлендера — Klebsiella , синегнойной палочкой — Pseudomonas aeroginosa), характерно злокачественное течение с некрозом легочной ткани, распространением воспалительного процесса на плевру, с образованием бронхиоло-плевральных свищей, пиопневмоторакса. Колибациллярная пневмония реже дает абсцедирование, но обычно сочетается с тяжело протекающим септическим процессом, септическим шоком.

Клиника и диагностика

При развитии нозокомиальной пневмонии на фоне лечения от основного заболевания у больного отмечается ухудшение самочувствия, повышение температуры, иногда с большими суточными колебаниями, ознобы, боли в боку, усиливающиеся при глубоком дыхании, появляется или усиливается кашель с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера. У больных с интубацией трахеи, получающих респираторную поддержку, отмечают увеличение количества удаляемой при санации трахеобронхиального дерева мокроты, изменение ее качества — становится более густой и вязкой, желтой и менее прозрачной, приобретает неприятный запах. Полностью очистить трахеобронхиальное дерево становится сложней. При локализации очагов пневмонии в базальных при диафрагмальных сегментах легких с вовлечением в воспалительный процесс диафрагмальной плевры возможна иррадиация или локализация болей в животе с симуляцией острой внутрибрюшной патологии.

Физикальная картина развивающейся нозокомиальной пневмонии, в отличие от респираторного дистресс-синдрома и кардиогенной легочной патологии, фиксирована к определенному участку легких и мало изменяется при поворотах больного в постели. Над очагом воспаления определяется притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов, иногда их непостоянный характер на протяжении вдоха, выслушиваются крепитация или мелкопузырчатые хрипы, возможно — шум трения плевры.

При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, число палочкоядерных нейтрофилов возрастает до 6—30, нередко наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево до незрелых форм и миелоцитов. Характерны токсическая зернистость и ускорение СОЭ. Отмечается также моноцитоз при снижении содержания эозинофилов и базофилов. Число лимфоцитов может снижаться, что, впрочем, больше зависит от характера течения основного заболевания и проводимой терапии. Интерпретировать данные коагулограммы при развитии нозокомиальной пневмонии у больных в критических состояниях затруднительно, тем не менее усиление гиперкоагуляции с увеличением концентрации фибриногена в плазме и снижением числа тромбоцитов может быть признаком этого осложнения.

Рентгенологическим подтверждением нозокомиальной пневмонии является появление на снимках грудной клетки новых или прогрессирование уже имевшихся в легких инфильтратов, не связанных с другими причинами и этиологическими факторами. Для уточнения характера и распространенности очагов затемнения в легких, а также для оценки состояния плевральных полостей (плеврит, гидроторакс, пиопневмоторакс) необходимо рентгенологическое исследование в двух проекциях при вертикальном положении больного. Если состояние больного нестабильно и он на постоянной респираторной поддержке, рентгеновское исследование необходимо произвести прямо в палате, приподняв головной конец кровати и усадив больного. Значительно расширяет диагностические возможности компьютерная томография грудной клетки.

В диагностике нозокомиальной пневмонии у больных, которым проводится механическая вентиляция легких, существенную помощь оказывает рациональный мониторинг вентиляционных параметров и газообмена. Суперинфекция легочной паренхимы быстро приводит к усилению неспецифических альвеолярных повреждений, возникающих вследствие шока, массивной травмы, сепсиса или обширной травматичной хирургической операции. Ухудшение показателей биомеханики дыхания (снижение податливости, увеличение неэластического сопротивления) и легочного газообмена (увеличение 0д-а02, снижение Pa02/Fi02, увеличение артерио-альвеолярного градиента по pc02), необходимость увеличивать объем минутной вентиля­ции для поддержания приемлемого газового состава крови, возникшие трудности в адаптации режима вентиляции легких к потребностям больного могут быть признаками развивающегося очагового воспали­тельного процесса в легких. Впрочем, наиболее частым и характерным признаком нозокомиальной пневмонии у больного на ИВЛ многие клиницисты считают появление лихорадки. Пневмонии в значительной степени зависит от того насколько успешна попытка получить из обследуемого участка легких микроорганизмы в достаточном для идентификации количестве. Обычно рост микрофлоры с числом колоний более 10^ на 1 мл считают убедительным подтверждением того, что выделенный микроорганизм является возбудителем пневмонии.

Реферат опубликован: 15/06/2005 (8236 прочтено)