Сыпной тиф

Страница: 2/4

Разгар болезни начинается с 4–5-го дня вместе с появлением обиль­ной розеолезно-петихиальнойсыпи на розоватом фоне кожи боковых поверхностей туловища, спине, груди, живота, сгибательных поверх­ностях рук, бедер . Размеры элементов обычно не более 3 мм. Иногда сыпь можно обнаружить на ладонной поверхности и почти ни­когда на лице. Розеолы и петехий располагаются внутрикожно, по­этому они кажутся плоскими и расплывчатыми, с неровными краями. Точечные петехий можно обнаружить с помощью феномена жгута да­же с 3-го дня болезни. Иногда же розеолы приобретают характер ге-seola elevato, возвышаются над кожей и исключительно редко превра­щаются в папулы. Элементы сыпи в течение 3–5 дней имеют розовую, ярко-красную или несколько цианотичную окраску, после чего розео­лы бледнеют, а петехий становятся пигментированными. Через 7–9 дней от начала высыпания сыпь исчезает, оставляя на короткое время нечеткую пигментацию. Новых высыпаний при сыпном тифе, как пра­вило, не бывает. Редко–сыпь скудная и еще реже–отсутствует. Более выраженными становятся симптомы щипка, пятна Киари – Авцына и энантемы, а также нарушения со стороны сосудистого аппа­рата и центральной нервной системы. Заметно понижается артериаль­ное давление, отмечается глухость тонов сердца и расширение его гра­ниц, электрокардиографически выявляется миокардит. Усиливается головная боль, появляется бессонница, нарастает слабость. По ночам возможен делирий с галлюцинациями и бредом. При сыпном тифе ха­рактерными являются возбужденность, беспокойство, суетливость вольных. В таком состоянии больные пытаются бежать, ведут себя буйно. Отмечаются оболочечные симптомы, характеризуемые как менингизм: слабо выраженные ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского при почти нормальной спинномозговой жид­кости (цитоз не превышает 100 клеток). Выявляется более четкая симп­томатика поражения некоторых черепных нервов, в частности легкая сглаженность носогубных складок. Типичны одутловатось лица и дро­жание языка, девиация его, гиперестезия кожи. Почти у всех больных в большей или меньшей мере выражен общий тремор, могут наблю­даться снижение слуха, полиневриты, регистрируется одышка. Аппетит значительно снижен или совершенно отсутствует, сильно беспокоит жажда. Язык сухой и обложен серо-грязным налетом, может прини­мать бурую окраску, нередко появляются трещины. Печень и селезен­ка увеличены, у большинства больных отмечается задержка стула, метеоризм. Возможна олигурия, а у некоторых больных и ischuria paradoxa, когда мочеиспускание происходит каплями при переполнен­ном мочевом пузыре. У больных в тяжелой форме можно наблюдать непроизвольное мочеиспускание. Изменения в моче в виде лихорадоч­ной альбуминурии не часты. Температура к 5-му дню болезни дости­гает максимальных цифр – 39–40° С и даже выше и в виде постоян­ной, реже ремиттирующей, длится до 12–14-го дня болезни с колеба­ниями в ту или другую сторону до 3 дней. В крови с 3–5-го дня болез­ни преобладают тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенден­ция к нему, нейтрофильная реакция, часто с некоторым палочкоядер-ным сдвигом, эозинопения, лимфопения, некоторое ускорение СОЭ. В период реконвалесценции кровь нормализуется, проходя стадию постинфекционного лимфоцитоза.

Выздоровление начинается со снижения температуры, которая нормализуется через 2–3 дня, уменьшения интоксикации, тифозного статуса и признаков делирия. Появляется интерес к окружающему, улучшаются сон и аппетит, усиливается мочеотделение. К 3–5-му дню нормальной температуры приходят в норму пульс и дыхание, уменьшаются до нормальных размеров печень и селезенка, восстанав­ливается артериальное давление. Однако у больных отмечаются уме­ренная адинамия и слабость, сохраняется гиперестезия кожи. Через 7–8 дней эти явления исчезают. При отсутствии осложнений на 12-й день нормальной температуры больные могут быть выписаны, хотя полное выздоровление наступает примерно через месяц.Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формах. При легкой форме явления общей ин­токсикации незначительны, температура обычно не превышает 38° С, тифозное состояние всегда отсутствует, сознание не изменено или боль­ные несколько заторможены, головная боль и бессонница умеренны. Преобладает розеолезная сыпь, петехий немногочисленны. Печень и селезенка увеличиваются примерно у трети больных. Лихорадочный период длится до 9 дней и лишь иногда – 10–12 дней. Легкая форма наблюдается у 10–20% больных. Больные всегда выздоравливают.

Среднетяжелая форма наиболее типична с точки зре­ния выраженности симптомов и встречается чаще других (у 60–65% больных). Сыпь розеолезно-петехиальная. Температура достигает 38– 39° С. Лихорадочный период длится в среднем 12–14 дней.

Для тяжелой формы сыпного тифа характерно более ин­тенсивное развитие симптомов, особенно сосудистых и мозговых, вслед­ствие значительной интоксикации. Пульс частый–до 140 ударов в минуту. Артериальное давление падает до 70–80 мм рт. ст. (максималь­ное). Тоны сердца глухие, акроцианоз. Отмечается тахипноэ, возможно нарушение ритма дыхания. Кроме рано появляющихся резкого воз­буждения, сыпнотифозного делирия, которые быстро сменяются тор­мозной реакцией, можно отметить менингеальный синдром вплоть до появления судорог, нарушения глотания, дизартрию и т.д. Темпе­ратура достигает 40–41° С. Сыпь преимущественно петехиальная, с возможными истинными геморрагиями, что является грозным приз­наком. Тяжелая форма встречается у 10–15% больных. Высшим проявлением тяжести сыпного тифа является coma vigile, при которой . больные погибают. В качестве очень тяжелых форм раньше описывался и так называемый молниеносный тиф – typhus siderans, когда вследст­вие тяжелой интоксикации и изменений в надпочечниках больные поги­бали в состоянии коллапса. Тяжелое и очень тяжелое течение чаще наблюдается у пожилых людей. Иногда встречаются атипичные формы болезни, когда те или иные симптомы отсутствуют или проявляются в нехарактерном для сыпного тифа виде.

Осложнения. Возможно развитие коллапса, тромбозов, тромбоэм­болий, разрывов мозговых сосудов с явлениями парезов и даже пара­личей, кишечных кровотечений, миокардитов, инфаркта миокарда, психозов периода реконвалесценции и более поздних, полирадикуло-невритов, поражений ядер черепных нервов, а также вторичных пнев­моний, отитов и паротитов, абсцессов, фурункулеза, пиелитов, пиелоциститов.Применение антибиотиков резко снижает возможность осложнений.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В начальном пе­риоде сыпной тиф может быть диагностирован по характерной клини­ческой картине, так как методов лабораторного подтверждения диаг- ; ноза в эти сроки не существует. С помощью серологических реакций диагностика болезни возможна не ранее 8–10-го дня болезни. В ка­честве последних используются высокочувствительные РНГА с риккет-сиями Провачека и РСК. Реакция агглютинации с риккетсий Провачека технически более проста и доступна, но для ее постановки тре­буется большое количество диагностикума и не всегда четко выраже­ны результаты. Диагностическим титром при однократной постановке РА является 1 : 160 (и 1:40–в микроскопической модификации), для РСК – 1 : 160 и для РНГА – 1 : 1000. Правильным является динамическое наблюдение за нарастанием титров антител.

Лечение. Лечение больных должно быть комплексным – противо-этиологическим, патогенетическим и симптоматическим при обязатель­ном правильном уходе. Наиболее эффективными противоэтиологичес-кими средствами являются препараты тетраци клинового ряда (тетра­циклин^ окситетрациклин, доксициклин^–полусинтетическое произ­водное окситетрациклина пролонгированного действия, сигмамицин, олететрин), менее эффективными – лемивоцетин (хлороцид, хлорам-феникол). Тетрациклиновые препараты назначают по 0,3–0,4 г, а ле-вомицетин – по 0,5 г 4 раза в сутки для взрослых. Тетрациклины мож­но также вводить внутримышечно или внутривенно по 250 мг 2 раза в сутки при очень тяжелом и тяжелом течении болезни. При лечении антибиотиками температура нормализуется через 1–2 сут, поэтому обычно с 3-го дня нормальной температуры их отменяют, и лишь при появлении вторичных осложнений лечение может затягиваться на не­сколько дней с использованием доксициклина. Патогенетическую те­рапию, в частности сердечные и сосудистые, особенно прессорные сред­ства (камфора, кордиамин, норадреналин, эфедрин, мезатон, а также коргликон и строфантин), назначают по показаниям. В случае выра­женного возбуждения больных и делирия применяют бромиды, хлор­алгидрат, аминазин, барбитураты, диазепам (седуксен). При тяжелом и очень тяжелом течении проводится интенсивная терапия с исполь­зованием стероидных гормонов, антикоагулянтов гепаринового или дикумаринового действия. Антибиотикотерапия сыпного тифа сокра­щает число осложнений, особенно вторичных. Все виды лечения следу­ет сочетать с соответствующей щадящей диетой в разгар болезни, пол­ным покоем до 5–6-го дня нормальной температуры и уходом за боль­ными. С 7–8-го дня нормальной температуры больные могут ходить, на 12-й день при условии нормального течения периода реконвалес-ценции возможна выписка из стационара.

Реферат опубликован: 15/06/2005 (8113 прочтено)