Страница: 6/6
Все препараты сульфаниламидов быстро всасываются даже когда принимаются вместе с едой и поэтому их можно принимать во время еды. Дадим краткую характеристику наиболее распространенным сульфаниламидам (табл. 3).
Толбутамид (син. бутамид, орабет), таблетки по 0,25 и 0,5 г - наименее активный среди сульфаниламидов и обладает самой короткой продолжительностью действия - 6-10 часов, в связи с чем может назначаться 2-3 раза в день. Хотя это один из первых препаратов сульфанилмочевины, он до сих пор применяется достаточно широко, так как имеет мало побочных эффектов.
Хлорпропамид (син. диабенез), таблетки по 0,1 и 0,25 г - имеет наибольшую продолжительность действия - более 24 часов и принимается поэтому 1 раз в день, утром. Его прием сопровождается наибольшей частотой побочных эффектов, самым серьезным среди которых является длительная и трудно устраняемая гипогликемия. Наблюдалось также развитие выраженной гипонатриемии и антабусоподобные реакции. На сегодня он используется относительно редко и рекомендуется, по возможности, избегать его назначения.
Глибенкламид (син. манинил, бетаназ, даонил, эуглюкон), таблетки по 5 мг - один из наиболее часто используемых в Европе сульфаниламидов. Назначается, как правило, два раза в день, утром и вечером.
Глипизид (син. диабенез, минидиаб), таблетки по 5 мг/табл. Подобно глибенкламиду этот препарат в 100 раз активнее толбутамида, длительность действия достигает 10 часов и потому он обычно назначается два раза в день.
Гликлазид (син. диабетон, предиан), таблетки по 80 мг - его фармакокинетические параметры находятся где-то между параметрами глибенкламида и глипизида. Обычно назначается два раза в день, но подобно глибенкламиду часто эффективен и при приеме 1 раз в день.
Гликвидон (син. глюренорм), таблетки по 30 и 60 мг. Препарат метаболизируется печенью полностью до неактивной формы, поэтому может применяться при почечной недостаточности. Его прием практически не сопровождается развитием тяжелой гипогликемии и поэтому он особенно показан пожилым больным.
Тяжелые гипогликемии встречаются нечасто при лечении сульфаниламидами, главным образом, у больных, получающих хлорпропамид или глибенкламид. Особенно высок риск развития гипогликемии у пожилых больных с почечной недостаточностью или на фоне острого интеркуррентного заболевания, когда сокращается прием пищи, причем у пожилых гипогликемия может проявляться в основном психическими или неврологическими симптомами, затрудняющими ее распознавание. В связи с этим не рекомендуется назначать длительно действующие сульфаниламиды пожилым больным.
Очень редко в первые недели лечения прием сульфаниламидов развиваются диспепсия, кожная гиперчувствительность или реакция системы кроветворения.
Поскольку алкоголь подавляет глюконеогенез в печени, то его прием может вызвать гипогликемию у больного, получающего сульфаниламиды. Резерпин, клонидин и кардионеселективные бета-блокаторы также способствуют развитию гипогликемии, подавляя в организме контринсулиновые механизмы регуляции и, кроме того, могут маскировать ранние симптомы гипогликемии. Снижают действие сульфаниламидов мочегонные, глюкокортикоиды, симпатомиметики и никотиновая кислота.
Бигуаниды являются производными гуанидина и они усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами. Бигуаниды стимулируют продукцию лактата в мышцах и/или органах брюшной полости и поэтому у многих больных, получающих бигуаниды, повышен уровень лактата. Однако молочно-кислый ацидоз развивается лишь у больных со сниженной элиминацией бигуанидов и лактата или при повышенной продукции лактата, в частности, у больных с пониженной функцией почек (они противопоказаны при повышенном уровне креатинина сыворотки), с болезнями печени, алкоголизмом и сердечно-легочной недостаточностью. Молочно-кислый ацидоз особенно часто наблюдался на фоне приема фенформина и буформина, которые поэтому сняты с производства. На сегодня только метформин (син. глюкофаг, диформин) используется в клинической практике. Поскольку метформин снижает аппетит и не стимулирует гиперинсулинемии, то его применение наиболее оправдано при ИНСД тучных, облегчая таким больным соблюдение диеты и способствуя, тем самым, снижению массы тел. Метформин также улучшает липидный обмен, снижая уровень липопротеинов низкой плотности.
Период полувыведения метформина, который полностью всасывается в кишечнике и метаболизируется в печени, составляет 1,5-3 часа и потому он назначается 2-3 раза в день во время или после еды. Лечение начинают с минимальных доз - 0,25-0,5 г утром, чтобы предотвратить развитие побочных реакций в виде диспепсических явлений, которые наблюдаются у 10% больных, но у большинства быстро проходят. В дальнейшем, при необходимости, дозу можно увеличить до 0,5-0,75 г на прием, назначая препарат 3 раза в день. Поддерживающая доза принимается по 0,25-0,5 г 3 раз в день. Следует подчеркнуть, что лечение бигуанидами необходимо сразу отменить, когда у больного остро развивается заболевание почек, печени или сердечно-легочная недостаточность, а также при выраженных побочных эффектах.
Поскольку сульфаниламиды в основном стимулируют секрецию инсулина, а метформин улучшает, главным образом, действие инсулина, то они могут дополнять сахароснижающее действие друг друга. Комбинация этих препаратов не повышает риск побочных эффектов, не сопровождается неблагоприятным их взаимодействием и потому они с успехом комбинируются при лечении ИНСД.
Вторичная резистентность к сульфаниламидным препаратам. Несмотря на то, что ведущим механизмом развития ИНСД является инсулинорезистентность тканей, секреция инсулина у этих больных с годами также снижается и поэтому эффективность лечения сульфаниламидами падает со временем: у 5-10 % больных ежегодно и у большинства - через 12-15 лет терапии. Такая потеря чувствительности называется вторичной резистентностью к сульфаниламидам, в противоположность первичной, когда они оказываются неэффективными с самого начала лечения.
Резистентность к сульфаниламидам проявляется прогрессирующей потерей веса, развитием гипергликемии натощак, посталиментарной гипергликемии, нарастанием глюкозурии и повышением уровня HbA1c.
При вторичной резистентности к сульфаниламидам вначале назначается комбинация инсулина и сульфаниламидов. Вероятность положительного эффекта комбинированной терапии высока лишь в том случае, когда она назначается на самых ранних этапах развития вторичной резистентности, т.е. при уровне тощаковой гликемии между 7,5-9 ммоль/л (140-180 мг%).
Наиболее распространенная схема комбинированного лечения состоит в том, что ранее назначенное лечение сульфаниламидами дополняется небольшими дозами (4-6 ед.) препаратов средней продолжительности действия (например, НПХ или смесь простого инсулина с НПХ или готовые “миксты” - смеси препаратов короткого и пролонгированного действия) перед завтраком и доза постепенно повышается с шагом 2-4 ед. каждые 2-4 дня. При этом доза сульфаниламида должна быть максимальной и такое лечение может сочетаться с гипокалорийной диетой (1000-1200 ккал/сут) при ИНСД тучных. При неэффективности режима однократного введения инсулина, он вводится два раза в сутки, с контролем гликемии в критических точках: натощак и в 17.00. Обычно необходимая доза инсулина составляет 10-20 ед/сут. Когда потребность в инсулине выше, это свидетельствует о полной резистентности к сульфаниламидам и тогда назначается монотерапия инсулином, т.е. сульфаниламидные препараты отменяются.
Монотерапия инсулином при ИНСД, т.е. не комбинируемая с сульфаниламидами, обязательно назначается при выраженной декомпенсации обмена, развившейся на фоне лечения сульфаниламидами, а также при болевой форме периферической нейропатии, амиотрофии или диабетической стопе, гангрене.
Инсулинотерапия при ИНСД. Несмотря на определение сахарного диабета II типа как “инсулиннезависимого”, у большого числа больных с этим типом диабета, в конце концов, развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, что требует назначения инсулина (инсулинопотребный ИНСД). Лечение инсулином в виде монотерапии показано, прежде всего, при первичной резистентности к сульфаниламидам, когда лечение диетой и сульфаниламидами не приводит к оптимальным показателям гликемии в течение 4 недель, а также при вторичной резистентности к сульфаниламидам на фоне истощения резервов эндогенного инсулина, когда необходимая для компенсации обмена доза инсулина, назначаемая в комбинации с сульфаниламидами, оказывается высокой (более 20 ед/сут). Принципы лечение инсулином инсулинопотребного ИНСД и ИЗСД практически совпадают.
Список литературы:
М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете. 1997 г.
Н. Т. Старкова. «Клиническая эндокринология» М. Медицина, 1973 г.
Древаль А. В. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ДРУГИЕ ЭНДОКРИНОПАТИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (лекции). Московский областной научно-исследовательский клинический институт.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (13375 прочтено)