Страница: 5/7
Немало ошибок в диагностике возникает из-за того, что врач не учитывает симптомы атипично развивающегося разрыва матки. Чтобы избежать таких ошибок, надо:
а) подробно и тщательно собирать и надлежаще истолковывать анамнез (общий и акушерский) у роженицы. Особенно тщательно следует вести расспрос у рожениц с отягощенным акушерским анамнезом;
б) брать на учет и вести сугубо тщательное наблюдение в родах за многорожавшими роженицами (5—6-е роды) с умеренной степенью сужения таза;
в) своевременно отмечать и учитывать неправильность (аритмию) родовой деятельности (слабость схваток, частые, но короткие, с нарастающей болезненностью схватки — потуги);
г) следить за состоянием пограничного кольца (появление ретракционного кольца—высоко и косо стоящее пограничное кольцо);
д) следить за состоянием нижнего сегмента матки (болезненность), круглых связок (напряжение);
е) учитывать как серьезный клинический симптом появление кровянистых (умеренных) выделений из матки— симптом начавшегося разрыва;
ж) сосредоточить внимание на общем состоянии роженицы; страдальческий вид, беспрерывные, непрекращающиеся стоны и жалобы на боль (вне схваток), роженица производит впечатление тяжело раненного человека;
з) наконец, следить за состоянием мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание) .
В дальнейшем ко всему сказанному, при нарастании явлений (некоторые в таких случаях говорят о начавшемся разрыве — начавшееся расползание тканей матки), присоединяются судорожные схватки (tetanus uteri), в основном слабые и неэффективные, болезненность живота, иногда выделение мочи с кровью и, наконец, прогрессирующая асфиксия плода, приводящая к его смерти (особенно симптоматична при этих условиях внезапная смерть плода).
СИМПТОМАТОЛОГИЯ СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА
Самопроизвольный разрыв матки обычно наблюдается в момент схватки или при перемене роженицей положения. Насильственный разрыв происходит, как правило, во время оперативного вмешательства или во время исследования.
В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе. Одним из самых характерных признаков происшедшего разрыва является полное прекращение схваток. При фиксированной головке — это надо иметь в виду — схватки могут продолжаться.
Вслед за разрывом начинается перитонеальный шок, который проявляется внезапно наступившей и нарастающей бледностью, обмороком, тошнотой, рвотой, холодным липким потом, падением сердечной деятельности и пр. Черты лица заостряются, глаза вваливаются в орбиты, лицо делается мертвенно бледным. Пульс нитевидный, мягкий, частый. При пальпации плод лежит непосредственно под брюшными стенками, рядом с ним прощупывается сдвинутое в сторону тело матки. По соседству с маткой определяется нарастающая подбрюшинная гематома.
Что касается наружного кровотечения, то оно иногда бывает довольно сильным, а иногда может и совсем отсутствовать. Сердцебиение плода обычно не прослушивается.
При внутреннем исследовании обнаруживается, что предлежащая часть исчезла (плод в брюшной полости), иногда просто отошла, сделалась подвижной (плод в матке).
В отдельных случаях исследующий палец обнаруживает место разрыва. При неполном разрыве (ruptura uteri incompleta) симптомы не так выражены, как при полном (ruptura uteri completa).
Точно так же не всегда бывают выражены симптомы при разрывах во время беременности, происходящие вследствие анатомических изменений маточной мышцы. Диагноз в таких случаях может быть затруднительным, необходим самый тщательный осмотр больной. Кровотечение; болезненность в определенном месте, явления перитонеального раздражения и образование гематомы на одной стороне матки должны насторожить врача.
ТЕРАПИЯ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА
Выше было указано, что умение распознать и предупредить угрожающий разрыв важнее умения лечить уже совершившийся. Чтобы своевременно распознать угрожающий разрыв, необходимо тщательно обследовать роженицу, внимательно наблюдать за течением родов, словом, ориентироваться во всех деталях каждого данного случая. При ведении родов врач должен прежде всего уяснить себе размеры таза и положение плода, а затем в дальнейшем строго следить за возможными переменами. Кто проглядел узкий таз, поперечное положение, головную водянку и пр., для того разрыв матки, происшедший вследствие указанных осложнений, будет, конечно, полной неожиданностью. Это касается самопроизвольных разрывов. В равной мере все сказанное относится и к насильственным разрывам. Только в тех случаях, когда врач умеет правильно определить показания и противопоказания к операции, есть гарантия предупредить разрыв матки. Кто берется за поворот на ножку при запущенном поперечном положении, тот рискует разрывом матки, за что он будет нести ответственность.
Как только появятся описанные выше признаки угрожающего разрыва матки, врач обязан немедленно приступить к родоразрешению, так как всякое промедление в этом отношении может стоить жизни матери.
С плодом считаться не приходится; в большинстве случаев он бывает мертв или в состоянии тяжелой асфиксии.
В отношении способов родоразрешения в первую очередь надо подчеркнуть, что при наличии угрожающего разрыва абсолютно противопоказаны поворот и наложение щипцов (будут способствовать разрыву). При угрожающем разрыве врач должен прежде всего осторожно произвести внутреннее исследование. При подтверждении намечающегося разрыва роженице дается наркоз и при головном предлежании делается перфорац и я, а при поперечном положении—эмбриотомия.
При соответствующих условиях и наличии необходимой обстановки следует ставить вопрос о родоразрешении кесаревым сечением.
Л. С. Персианинов до перевода роженицы в операционную рекомендует при подготовке к операции сейчас же применять ингаляционный наркоз, учитывая возможность перехода угрожающего разрыва в совершившийся. Применяемый с такой же целью морфин является менее обоснованным мероприятием (может затемнять картину совершившегося разрыва).
Транспортировать женщину с угрожающим разрывом матки из одного лечебного учреждения в другое кравще опасно, а поэтому недопустимо.
ТЕРАПИЯ СОВЕРШИВШЕГОСЯ РАЗРЫВА
Терапия совершившегося разрыва матки сводится к чревосечению, в одних случаях—с последующей надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки, в других — с ушиванием ее разрыва. Вопрос о характере оперативного вмешательства решается в зависимости от особенностей самого разрыва (местоположение, величина) и состояния роженицы. Оценивая состояние роженицы, врач должен учитывать, с одной стороны, наличие шока и кровотечения при разрыве матки, с другой — опасность инфекции, которая проникает из маточной полости в брюшину (перитонит).
В. А. Покровский, Л. С. Персианинов и др. считают, что с позиций учения о шоке следует по возможности ограничиться более легкой операцией.
В. А. Покровский рекомендует оперировать консервативно, т. е. зашивать разрыв, в случаях: 1) разрыва по рубцу после кесарева сечения; 2) продольно идущего разрыва нижнего сегмента с переходом на тело матки; 3) неполного разрыва матки с подбрюшинным кровоизлиянием, когда после вскрытия брюшины и удаления сгустков ясно определяется место и величина разрыва матки.
Надвлагалищная ампутация матки показана главным образом при обширном поперечном разрыве в нижнем сегменте, экстирпация — при отрыве матки от сводов, а также в случаях явной инфекции.
Чревосечение при установленном разрыве матки должно быть произведено немедленно: по мере откладывания операции уменьшаются шансы для спасения жизни роженицы (по Клейн — Попову, в первые 2 часа после разрыва матки летальность среди оперированных составляет 29%, по истечении 2 часов—42%).
При установленном разрыве матки необходимо приступить к противошоковой терапии.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (12859 прочтено)