Страница: 4/6
Высокая эффективность лечения предраковых заболеваний привела к широкому применению этих методов во всем" мире (М. М. Абрамова, 1953; М. Г. Арсеньева, 1953; А. И. Серебров, 1962; Cachman, 1945, и др.).
Рак
Перед внутриполостным облучением больным 2—3 раза в день производят спринцевание дезинфицирующим раствором (риванола или марганцовокислого калия). Опухоль обрабатывают раствором антибиотиков. Кишечник очищают с помощью клизмы, мочевой пузырь опорожняют. Для уменьшения болей назначают свечи с белладонной или морфинам. Тампонада влагалища, которая необходима для фиксации источника излучения, производится так, чтобы обеспечить сток выделений из полости матки. В противном случае могут быть осложнения (пиометрит).
Экспозиция при внутриполостной лучевой терапии составляет 24—48 часов; в течение этого времени больным назначается строгий постельный режим в специальной так называемой зарядовой палате. Внутриполостные аппликации повторяются через 3—7 дней, в среднем 4—5 раз в зависимости от стадии заболевания и необходимой очаговой дозы.
В 1938 г. Tod и Meredith предложили расчет доз при лучевой терапии рака шейки матки производить в двух условно принятых областях— точках А и В, расположенных на уровне внутреннего зева. Точка А располагается на 2 см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2 см латеральнее срединной оси маточного канала, т. е. примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В располагается на этом же уровне и отстоит от оси матки на 5 см, т. е. в зоне латеральных отделов параметральной клетчатки и лимфатических узлов боковой стенки таза.
Зная величину дозы в этих точках, можно иметь представление о распределении энергии излучения в малом тазу. Общая очаговая доза при внутриполостном облучении в области 7000 рад, в III стадии—7500—8000 рад.
При этом доза в области точек В равняется: в 1 стадии— 1200—1300 рад, во II стадии—1500—1600 рад, в III стадии—1700—1800 рад.
Расчет доз при внутриполостном облучении производится по математическим таблицам, которые составлены В. А. Петровым (1955), В. П. Тобилевичем и А. А. Габеловой (1952), А. И. .Шраменко (1965). Однако эти таблицы позволяют определить дозу в точках А и В лишь приблизительно.
В настоящее время установлено, что наиболее эффективен комбинированный метод лечения рака шейки матки. По мнению большинства клиницистов, при 1 стадии заболевания оперативному лечению с последующей лучевой терапией подлежат:
1. Больные в возрасте до 30—35 лет, у которых опухолевый процесс протекает наиболее злокачественно. Применение одной лучевой терапии в этих случаях нецелесообразно, так как возникают стенозы и стриктуры с последующим образованием экскориаций, язв, кольпитов.
2. Больные с радиорезистен,тными формами рака.
3. Больные с рецидивами после лучевой терапии (в 1 стадии заболевания) .
4. Больных с уродствами, атрофией, стенозами влагалища, атрезиями.
5. Больные раком шейки матки в сочетании с опухолями придатков и хроническим сальпингоофоритом. Во II стадии заболевания (пограничной в смысле операбельности) должна проводиться преимущественно лучевая терапия.
В III и IV стадии заболевания показана только лучевая терапия. Таким образом, как пишет А. И. Серебров (1962), «...можно считать твердо установленным, что без применения лучистой энергии рак шейки матки лечить нельзя, т. е. для большинства больных этот метод лечения является единственно радикальным».
Лучевая терапия может быть проведена в плане .предоперационного или послеоперационного лечения. Основным принципом хирургического лечения должна быть радикальность операции.
«Малый рак требует больших, а большой—чаще всего никаких или лишь малых паллиативных операций» (Н. Н. Петров, 1949).
Расширенную экстирпацию матки .с удалением клетчатки и лимфатических узлов (пангистерэктомия) можно производить абдоминальным и влагалищным способами. Абдоминальный путь более удобен, так как создает свободный доступ к опухоли и лимфатическим узлам, расположенным по ходу крупных сосудов таза. Так как регионарные лимфатические узлы довольно часто поражаются даже при 1 стадии заболевания, их необходимо удалять вместе с клетчаткой таза.
Лучевая терапия при раке шейки матки заключается в сочетании внутриполостного и дистанционного облучения. Внутриполостная методика позволяет подводить радиоактивные препараты непосредственно к первичной опухоли и создавать дозу, необходимую для полного ее разрушения.
Дистанционное облучение применяется для воздействия на зону регионарного метастазирования к инфильтратов в параметральной клетчатке.
Противопоказаниями к лучевой терапии являются пороки развития наружных половых органов, атрезия, стеноз влагалища, осумкованные гнойно-воспалительные процессы в придатках, беременность, рубцовые изменения кожи, подлежащей облучению, лейкопения (менее 3000 лейкоцитов в 1 мм), заболевание сердечно-сосудистой системы в состоянии декомпенсации, острый гепатит, нефрозонефрит, генерализация опухолевого процесса, кахексия.
Перед лучевой терапией каждый больной должен пройти детальное клиническое обследование. Необходимо уточнить степень распространения опухолевого процесса, состояние параметральной клетчатки и лимфатических узлов таза, определить положение матки по отношению к органам малого таза и срединной оси, определить глубину залегания опухоли, вывести проекцию ее на кожу, изготовить поперечный срез на уровне опухоли с картой изодоз, согласно принятому плану лечения.
Внутри полостное облучение начинается с внутривлагалищных аппликаций, т. е. с введения во влагалище непосредственно к опухоли шейки матки препаратов Со, заключенных в кольпостаты, которые обеспечивают их надежную фиксацию. Содержание радиоактивного вещества в одном препарате не должно превышать 10 мг. Если влагалище широкое, вводится 5—6 препаратов (активностью по 5—6 мг), чтобы весь объем патологически измененных тканей облучать равномерно. Влагалищные аппликации разрушают опухоль и освобождают наружный зев шейки матки, что позволяет продолжать кюри-терапию одновременным введением препаратов в полость, шейку матки и влагалище. В полость матки радиоактивные препараты вводятся в металлических цилиндрах длиной 6—8 см, изогнутых по форме матки.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (17404 прочтено)