Послеоперационный спаечный процесс у гинекологических больных

Страница: 3/4

Далее рассмотрим основные способы лечения и профилактики образования послеоперационных спаек у гинекологических больных.

При сравнительной оценке наиболее часто используемых адъювантов в профилактике послеоперационных спаек [4], маточных рога 30 крыс подвергались как разделению так и микрохирургическим анастомозам проксимальных сегментов рогов и разделению только дистальных сегментов. Крысы в ровной степени были разделены на 3 группы. Во 2-ой группе исследовался дексаметазом, в 3-ей группе – ибупрофен в качестве преоперативного и постоперативного способа профилактики спаек. Во время операции 5 крыс каждой группы орошались физиологическим раствором и другие 5 - 32% декстраном УО (гиксон). Анастома на левом маточном роге соединен У-О Викрилом, на правом маточном роге – У-О Дексоном. Во время повторной лапаротомии. 2 недели спустя, нитроперитонеальные спайки были классифицированы в соответствии с их выраженностью. Кусочки ткани были добыты из областей анастомозов и оценивались только гистологически. Общее количество спаек было 104 в первой группе; 53 для 2 группы (p<0.05) и 90 для 3 группы (p=0.7). Гистологическое исследование показало отсутствие различий между тремя группами. Воспалительная реакция ткани было наименьшей только в области разделения и наибольшей в участках анастомоза и наиболее ярко выражено вокруг хирургических швов. Отсутствие различий в плотности спаек или в гистологической оценке наблюдалось между левым и правым маточными рогами. Количество спаек было значительно меньше у животных, которым Гискон вводился нитроперитонеально (p<0,05), демонстрировала сходные воспалительные реакции. Эти результаты подтверждают, что нет значительных отличий между Дексоном и наложением викриловых швов, что дексаметпзон и Гискон эффективны в профилактике послеоперационных спаек и что воспалительная реакция тканей не изменяется данными адъювантами, но значительно увеличивается от присутствия и количества шовного материала.

Проведены научные исследования, доказавшие способность 1%, 2% и 3% растворов содакарбосиметилцеллюлозы (SCMC) значительно уменьшать образование послеоперационных спаек на хирургических моделях кроликов [5] при различных типах повреждения. Все животные, кроме 1, выжили с отсутствием признаков инфекции или кровотечения 14 дней спустя. Одно животное, пролеченное нитроперитонеальным введением гепаринизированного раствора Рингера, умерло во время выздоровительного периода и было удалено из исследования. Эффект SCMC был доза-зависимым и коэффициент корреляции составил 0,97. Ни декстран ни гепаринизированный раствор Вингера значительно (p≤0,05) не уменьшали спайки по сравнению с «сухим» контролем.

Нитроперитонеальное введение высокомолекулярных растворов использовалось в попытке профилактировать образование спаек после хирургической травмы внутренних органов. Эти агенты рассматриваются в качестве механических барьеров между серозными оболочками органов и перитонеальной брюшиной. В реконструктивных операциях у женщин наиболее часто использовался декстран УО или гепаринсодержащие растворы. [6] Экспериментально доказано, что 1% раствор SCMC более эффективен, чем 32% декстрон УО или гепаринизированный раствор Рингера в профилактике как начала образования спаек, так и их преобразования при выскобливании слепой кишки у крыс или после операций на маточных рогах кроликов. Объем SCMC на килограмм веса у крыс составил от 1/3 до 1/6. В целом, механизм действия содакарбосиметилцеллюлозы не известен, и служит в качестве барьера или смазки, препятствуя прилипанию соседних серозных поверхностей. Elking et al. продемонстрировали, что SCMC абсорбируется из перитонеальной полости более медленно, что 10% декстран 40; SCMC также менее антигена, чем декстран и меньше поддерживает рост бактерий.

В качестве препаратов, способствующих уменьшению образования послеоперационных спаек и заживлению маточных труб, исследовались ингибиторы простагландинового синтеза ибупрофен и флурбипрофен. [7]

Данный эксперимент проводился на Новозеландских белых кроликах, у которых в начале лигировали маточные трубы, а затем подвергли маточные трубы реанастамозам. В группе контроля внутривенно вводили солевой раствор, во второй группе 75мг ибупрофена внутривенно каждые 6 часов, в третьей группе 12,5 мг флурбипрофен внутривенно каждые 6 часов 8 доз после операции. Как ибупрофен, так и флурбипрофен значительно уменьшили образование послеоперационных спаек (p<0,025), но не оказали значительного эффекта на восстановление слизистой оболочки маточных труб, на реакцию АГ-АТ и на разрыв мышечного слоя.

Когда сравнили все исследуемые гистологические индексы, флурбипрофен имел значительно низкий общий счет, чем в группе контроля указывая их большую способность фкурбипрофена оказывать противоспаечный и заживляющий эффект, чем ибупрофен. Данные препараты могут подавлять периоперативный и постоперативный хирургически спровоцированный восполнительный ответ, взаимосвязанный с заживлением и тем самым уменьшать образование и плотность послеоперационных спаек.

Широкое применение в борьбе со спаечным процессом, способствующим хронизации тазовой боли, нашли новые хирургические технологии и способы хирургического лапароскопического лечения. [8]

30 женщин подверглись лапароскопическому лизису спаек для лечения хронической тазовой боли и были проспективно оценены для представления синдрома хронической боли. По окончании исследования, из них 10 были с хроническим болевым синдромом и 4 (40%) сообщили о продолжительном улучшении или разрешении боли при повседневных действиях и диспореунии, в то время как у 20, у кого данный синдром отсутствовал, 15 (75%) сообщили об улучшении (p=0,06). Прогностически не учитывалось число предыдущих операций, количество спаек или другие физические параметры. Лапароскопический лизис спаек – важный элемент в лечении хронической тазовой боли, не смотря на наличие психосоциальной дооперативной оценки и сопутствующее лечение.

Локализация спаечного процесса обуславливает и причину различных видов бесплодия у женщин репродуктивного возраста. «Ультразвуковое спасение»: успешная альтернативная форма восстановления ооцитов у пациентов с периовариальными спайками. [9] Восстановление ооцитов в эксперименте «оплодотворение/перемещение эмбриона» было проведено в 82 циклах у 73 женщин. Состояние личинков было неизвестно. Проводилась лапароскопия и ооциты из доступных фолликулов аспирировались. Оставшиеся фолликулы были аспирированы ультрасонографически. Число случаев восстановления доступных фолликулов лапароскопически и ультрасонографически недоступных для лапароскопии фолликулов было идентично. У 26 пациенток была выполнена только лапароскопия. Один и более ооцитов были добыты у 92% пациентов. В 56 циклах, когда лапароскопия предшествовала ультразвуку, 1 и более ооцитов были восстановлены у 95% пациентов; у 3 из этих пациенток наступила беременность при восстановлении ооцитов только ультрасонографически после неудачной лапароскопии. Этот метод является альтернативным лапароскопии и подтверждает, что циклы, в течении которых происходит стимуляция овуляции могут принести желаемый результат восстановления ооцитов у женщин с первоначально неизвестным состоянием тазовых органов. Степень периовариальных спаек не является помехой для движения иглы под ультразвуковым контролем, но должен быть специально обученный персонал и яичники должны быть доступны для лапароскопии.

Далее рассмотрим еще несколько вариантов прямого фармакологического воздействия на пролиферацего и коллагенобразующую функцию фибробластов с помощью блокаторов медленных кальциевых каналов.

Обнаружена высокая концетрация Ca2+ в перитонеальных лимфоцитах и макрофагах у пациентов с низкой перитонеальной ультрафильтрацией. [10]

Ионы Ca2+ необходимы для активирования иммунных клеток, продукции лимфомонокинов и авторы проанализировали эффект нитроперитонеальной терапии верапамилом у 16 пациентов с низкой ультрафильтрацией (UF). У 10 пациентов с низкой UF терапия верапамилом увеличило объем UF, уменьшила пролиферацию фибробластов и нормализовала предварительно высокий уровень концентрации Ca2+ в перитонеальных лимфоцитах и накрофогах, уровни движения лимфомонокипов.

Антипролиферативный эффект веропамила замечен и их опухолевые клетки головного мозга in vitro. [11]

Научные исследования демонстрируют, что блокаторы Ca2+-ых каналов в комбинации со стандартными противоопухолевыми препаратами помогают преодолеть резистентность, которая часто развивается к этим препаратам. Но мало известно о влиянии самих блокаторов Ca2+-каналов их опухолевые клетки. Данные исследования показывают обратимый антипролиферативный эффект веропамила их клетки медуллобластомы глиомы и нейроюластомы, установленный в педиатрической практике.

Изучался и такой эффект веропамила, как влияние на катаболизм в плазме липопротеинов низкой плотности фибробластов кожи человека.[12], блокаторы ионов Ca2+ оказывают ингибирующий эффект на прокиферацию фибробластов за счет подавления цитокинов, секретируемых альвеолярными активированными макрофагами [13] и препараты данной группы, в частности, нифедилин, способен оказывать подавляюшее действие на метаболизм гингивальных фибробластов [14], в то же время стимулируя синтез LDL рецепторов фибробластов кожи человека. [15]

В заключение хотелось бы сказать, что проблема послеоперационного спаечного процесса, не смотря на колоссально большое число проведенных исследований, остается актуальной как по разнообразию клинических проявлений, осложнений, так и по поиску новых эффективных путей профилактики и лечения.


Реферат опубликован: 1/06/2005 (11634 прочтено)