Страница: 10/11
Металлические конструкции - болты, спицы и др. обычно удаляют спустя 6—7 месяцев после оперативного вмешательства. Операции удаления металлических конструкций обычно проводятся под местным, реже внутрикостным обезболиванием. Гипсовой иммобилизации в этих случаях не требуется.
Осложнения при лечении повреждений голеностопного сустава. Лечение осложнений и их профилактика
В процессе лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава могут наблюдаться различные осложнения. Ранняя диагностика осложнений дает возможность предпринять своевременные меры к их устранению и наметить пути профилактики, что значительно улучшает результаты лечения.
Наиболее часто встречаются следующие осложнения.
Вторичное смещение отломков. Это осложнение может наблюдаться в ранние (на 10—12-й день) и поздние (1,5—2 месяца) сроки.
Причины этих осложнений в ранние сроки — спад отека голени и стопы до образования спаек между отломками, вследствие чего гипсовая повязка становится свободной и не фиксирует конечность, в поздние — прекращение гипсовой иммобилизации раньше прочного сращения отломков и разрешение полной нагрузки на больную конечность.
Лечение консервативное, но в случаях, когда оно не дает хороших результатов, следует прибегать к оперативному вмешательству.
Профилактика—своевременная контрольная рентгенография голеностопного сустава; постоянный контроль за состоянием гипсовой повязки и при нарушении целости — своевременная ее замена; прекращение гипсовой иммобилизации только после полного срастания поврежденных элементов голеностопного сустава; разрешение дозированной нагрузки на сустав поврежденной конечности с обязательным ношением ортопедической обуви.
Несращение костных элементов и связок. Причины: 1) интерпозиция мягких тканей между отломками: 2) дефекты лечения: недостаточная репозиция отломков, некачественная и недостаточная по срокам гипсовая иммобилизация, ранняя нагрузка на поврежденную конечность, неиспользование ортопедической обуви и т. д.
Лечение, как правило, оперативное. Однако при несращении небольшого фрагмента наружной или внутренней лодыжки, частичном разрыве дельтовидной, наружной боковой связок или связок межберцового синдесмоза, не нарушающих стабилизацию голеностопного сустава, возможно ограничиться ношением ортопедической обуви и эластичного бинта.
Профилактика: 1) своевременная и правильная диагностика интерпозиции мягких тканей; 2) качественная гипсовая иммобилизация; 3) ограниченная, дозированная нагрузка на больную конечность; 4) ношение в показанных случаях ортопедической обуви.
Неправильное сращение костных элементов голеностопного сустава.
Причины: 1) неточная репозиция отломков; 2) некачественная и недостаточная по срокам гипсовая иммобилизация; 3) ранняя нагрузка на больную конечность; 4) неиспользование в показанных случаях ортопедической обуви.
Лечение только оперативное. В случаях, когда сращение костных элементов голеностопного сустава происходит с небольшим смещением, не приводящим к изменению биомеханических условий и не нарушающим стабилизацию сустава, возможно консервативное лечение.
Профилактика аналогична предыдущей группе.
Осложнения, связанные с неправильной методикой операции. Эти осложнения в равной степени касаются оперативного лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава. В основном вопрос сводится к тому, производить ли восстановительную операцию или делать артродез, т. е. замыкание голеностопного сустава. Иногда правильно решить этот вопрос бывает крайне трудно, особенно если принять во внимание современный взгляд и стремление травматологов к полному восстановлению анатомических структур сустава и его функции.
Так, например, при значительных повреждениях суставного хряща и параартикулярных тканей возможно восстановление правильных биомеханических условий конечности, по это не исключает развития деформирующего артроза, которое в дальнейшем приводит к дополнительной операции - артродезу голеностопного сустава. Чтобы избежать подобной ошибки, следует особенно придирчиво относиться не только к состоянию суставного хряща и параартикулярных тканей поврежденного сустава, но и оценивать общее состояние больного, его обменные процессы, изменения во внутренних органах, возраст и т. д.
Осложнения, связанные с дефектом оперативной техники.
Наиболее частыми осложнениями этой группы являются:
а) расхождение операционной раны. Причина — отделение во время операции тонкого лоскута мягких тканей. С целью профилактики этого осложнения боковые разрезы следует производить сразу до кости так, чтобы в отодвигаемом лоскуте были сохранены все слои мягких тканей;
б) невосстановление длины наружной лодыжки и неустранение ее смещения кзади. Это может привести к рецидиву вальгусной деформации и подвывиху стопы кнаружи. Профилактикой осложнения является восстановление анатомической длины наружной лодыжки и устранение ее смещения кнаружи, кзади и кверху;
в) недостаточно прочная фиксация сопоставленных костных фрагментов, что может привести к их вторичному смещению;
г) чрезмерное стягивание болтом межберцового синдесмоза при его остеосинтезе. Это приводит к ограничению разгибания стопы. Для предупреждения этого осложнения болт следует проводить под углом 45° к продольной оси голени, а берцовые кости свинчивать в положении разгибания стопы;
д) неточное вправление подвывиха стопы. Причина — недостаточная мобилизация таранной кости и наружной лодыжки от рубцово измененной ткани и рубцово измененной капсулы голеностопного сустава, недостаточное перемещение дистального фрагмента наружной лодыжки кнутри;
е) слишком высокая или низкая остеотомия берцовых костей при неправильно сросшихся двулодыжечных аб-дукционно-инверсионпых переломах.
Для предупреждения осложнения следует заранее выбирать уровень остеотомии по скиаграммам.
Образование некрозов мягких, тканей. Причина — дефекты лечения после репозиции отломков, особенно у больных пожилого возраста. Как правило, у таких больных наблюдается некоторое вазотрофическое расстройство нижних конечностей, и травма, а затем последующая закрытая или открытая репозиция еще более нарушают трофику конечностей.
Профилактика — очень внимательное отношение к наложению гипсовой повязки и дальнейшему ведению в ней больных.
Развитие деформирующего артроза. Причина — кроме тяжелой, прямой травмы, ошибки, допущенные на всех этапах лечения больного.
Лечение зависит от степени развития деформирующего артроза: в начальных стадиях — консервативное (широкое использование грязелечения, лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, ортопедической обуви и щажение больной конечности); при значительном развитии осложнения, сопровождающегося сильными болями и ограничением функции сустава,— оперативное, т. е. артродез голеностопного сустава.
Профилактика — точная диагностика степени повреждения костно-связочных элементов голеностопного сустава, особенно суставного хряща. При наличии больших повреждений суставного хряща и других элементов голеностопного сустава необходимо шире ставить вопрос об артродезе сустава.
Результаты лечения больных
со свежими и застарелыми повреждениями
голеностопного сустава
Правильная оценка результатов лечения больных со свежими и застарелыми повреждениями голеностопного сустава имеет большое значение для характеристики метода лечения и выбора показаний выработки профилактических мероприятий и научно-статистических обобщений.
За основу оценки результатов лечения повреждений голеностопного сустава принимаьотся наличие и характер жалоб больного, клинические и рентгенологические данные и степень восстановления трудоспособности больного.
Результаты лечения больных со свежими повреждениями голеностопного сустава оцениваются по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.
Заключение.
Повреждения голеностопного сустава относятся к наиболее частым видам повреждений опорно-двигательного аппарата и, несмотря на достигнутые за последнее время успехи в лечении, дают довольно высокий процент неудовлетворительных результатов. Это объясняется тем, что повреждения голеностопного сустава относятся в большинстве случаев к внутрисуставным. Голеностопный сустав по своему анатомическому строению и по взаимоотношению костных и связочных элементов очень сложен. Функция и биомеханика сустава также очень сложны и многообразны — это функции опоры, переноса тела человека в пространстве, т. е. движения. Поэтому повреждения голеностопного сустава трудны при диагностике и лечении. Вместе с тем некачественно излеченные свежие повреждения голеностопного сустава приводят к его застарелым повреждениям, что связано со значительными нарушениями анатомических соотношений элементов голеностопного сустава, его биомеханических условий и функции. Все это может привести к тяжелому осложнению — развитию деформирующего артроза.
Наиболее часто свежие и застарелые повреждения голеностопного сустава происходят в результате абдукционно-эверсионного воздействия травмирующей силы, затем следуют его повреждения в результате аддукционно-инверсионного действия травмирующей силы и, наконец, от действия прямой травмы.
При лечении свежих повреждений голеностопного сустава травматолог должен успешно решить три основные задачи:
1) правильное анатомическое восстановление поврежденных элементов голеностопного сустава;
2) удержание их до момента сращения;
Реферат опубликован: 1/06/2005 (38916 прочтено)