Панкреатит

Страница: 2/4

При УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы (например, изменение диаметра протока).

При хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию железы или псевдокисты, содержащие жидкость.

При хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.

Различные заболевания поджелудочной железы могут вызывать изменение эхогенности её ткани.

В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы её эхогенность снижается вследствие отёка или воспаления. Опухоли тоже почти всегда гипоэхогенны.

Повышение эхогенности — следствие скопления газа или кальцификаци» железы.

Жидкостная структура, расположенная в ткани поджелудочной железы, мо­жет быть кистой, абсцессом или лимфомой.

При УЗИ можно выявить патологию жёлчного пузыря (например, холеци­стит, холелитиаз или расширение общего жёлчного протока).

УЗИ брюшной полости имеет ограничения. Так, при большом скоплении ГШ в кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать вну-тренние органы трудно или невозможно.

КТ поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность. Наличие газа в кишечнике не влияет на её результат.

Критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же как и при УЗИ.

Введение в желудок разведённой бариевой взвеси помогает чётче визуализировать поджелудочную железу.

Селективная целиакография. При отёчном панкреатите выявляют усиление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.

Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.

Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.

2.6. Прогноз.

2.6.1. Признаки, выявляемые при поступлении:

- возраст старше 55 лет.

- количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л.

- концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л.

- активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л.

содержание АСТ более 25 МЕ/л.

2.6.2. Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления:

- падение Нt на 10%.

- повышение в крови содержания АМК до 1,8 ммоль/л.

- концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л.

- раО2 ниже 60 мм рт.ст.

- дефицит оснований больше 4 мэкв/л.

- потери жидкостей в третье пространство.

2.6.3. Окончательный прогноз. Если у больного менее 3 из указанных выше признаков, летальность составляет 0,9%; если признаков более 7, летальность составляет практически 100%.

Плохие прогностические признаки через 48 ч от момента поступления обычно обусловлены токсическим шоком и тяжёлой местной деструкцией.

Обшие эффекты {например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада подже­лудочной железы, поступающие в кровеносное русло.

2.7. Консервативное лечение острого панкреатита направлено на борьбу с гиповолемическим шоком, интоксикацией продуктами распада поджелудочной железы: сердечно-сосудистыми, гемодинамическими, водно-солевыми и обменными нарушениями, пери­тонитом и постнекротическими осложнениями.

2.7.1. Лечение отёчной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только консервативными методами.

Лечебное голодание в течение 2 сут. введение растворов глюкозы, Рингера-Локка в объёме 1,5-2 л, литическон смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин), инги­биторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсирован­ный диурез.

Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.

Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают сосу­дистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами.

Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью купи­рования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней се­креции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучше­ния оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить внутривенным введением 0,5% р-ра новокаина.

Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние боль­ных с отёчной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сут больных выписыва­ют в удовлетворительном состоянии.

2.7.2. Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реани­мационном отделении.

Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обме­на в/в вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия, реополик-люкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуре­за. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует агрегации фор­менных элементов крови, что ведёт к улучшению микроциркуляции и умень­шению отёка поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.

Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное, десен­сибилизирующее действие и — главное! — тормозят синтез протеолитических ферментов.

Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трип­сина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД — суточная доза контрикала).

Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г/кг массы тела) или 40 мг лазикса.

Антибиотики широкого спектра действия (кефзол. цефамезин и др.) и тиенам (группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.

Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод ж эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия.

Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.

Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов.

В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как при помощи лапароскопии, так и путём чревосечения).

2.8. Хирургическое лечение панкреонекроза.

2.8.1. Показания к раннему проведению операции (1-5 сут заболевания): симптомы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.

2.8.2. Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из общего желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и желчи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированнои части поджелудочной железы.

2.8.3. При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют операции на жёлчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатическои новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

2.8.4. Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.

2.8.5. В ряде случаев резекция некротизированнои части поджелудочной железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемадинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнении. Её лучше выполнять на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы некроза, становятся очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за её травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.

2.8.6. В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование.

2.8.7. Определение раО2 рентгенография грудной клетки. У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий α-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжёлой формой острого панкреатита необходимо определять раО2 и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.

3. Рецидивирующий панкреатит.

Часто возникает у больных, не злоупотребляющих алкоголем, и развивается в результате заболеваний желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь, холецистит, папиллостеноз).

Реферат опубликован: 1/06/2005 (11896 прочтено)