Офтальмологические обследования больных с психическими расстройствами

Страница: 3/4

Антидепрессанты.

Большинство трициклических антидепрессантов — имизин (мелипрамин), амитриптилин, фторацизин — отличаются выраженными антихолинэргическими (атропиноподобными) свойствами. Их побочное действие — мидриаз, парез аккомодации, возможность провокации или декомпенсации закрытоугольной глаукомы вследствие блокады угла передней камеры при мидриазе и колебания тонуса внутриглазных сосудов. Клиническая картина пареза аккомодации — снижение зрения вблизи или вблизи и вдаль, корригируется плюсовыми стеклами. Парез аккомодации развивается чаще у лиц с гиперметропической рефракцией, реже и менее выражен у пациентов с эмметропией, редко встречается при миопии.

Парез аккомодации — преходящее и безопасное побочное действие психотропной терапии, иногда требует изменения очковой коррекции.

Декомпенсация офтальмотонуса трициклическими антидепрессантами возможна только при закрытоугольной глаукоме и в глазах с достаточно узким углом передней камеры, т. с. при анатомическом предрасположении к развитию закрытоугольной глаукомы. Следует подчеркнуть, что при открытоугольной глаукоме трициклические антидепрессанты не только не повышают, а даже несколько снижают внутриглазное давление.

Противопоказанием к лечению этими препаратами является только закрытоугольная глаукома, применение их при открытоугольной форме заболевания абсолютно безопасно Возможность провокации острого приступа глаукомы у лиц, ранее не cтрадавших этим заболеванием, незначительна, так как узкий угол передней камеры встречается приблизительно у 4% людей. Группой повышенного риска в отношении опасности провокации глаукомы мы считаем лиц пожилого возраста с гиперметропической рефракцией, так как у них вероятность узкого угла передней камеры выше, чем в общей популяции. Профилактика осложнения состоит в выявлении этой группы больных и регулярном офтальмологическом контроле в процессе терапии. Осмотр этих пациентов должен включать гониоскопию и тонометрию.

При закрытоугольной глаукоме безопасны трициклический антидепрессант азафен, тетрациклический антидепрессант — пиразидол и антидепрессант нуредал (последний mo/kiio применять только в начальной стадии закрытоугольной глаукомы).

Нуредал (ниамид, ниаламид) — антидепрессант из группы ингибиторов фермента моноаминокспдазы. Большинство препаратов этой группы перестали использовать из-за их высокой токсичности. Ингибиторы МАО обладают специфическим токсическим действием на зрительный нерв, вызывая хронический ретробульбарный неврит с центральной скотомой, сходный с алкогольно-табачной амблиопией. Это серьезное осложнение наблюдалось преимущественно при лечении высокими дозами ниаламида (1000 мг в сутки), исход его - разна степень атрофии зрительных нервов, вплоть до полной слепоты. В Советском Союзе применяются обычно значительно меньшие дозы препарата (до 400 мг в сутки), они безопасны для зрения, но могут привести к токсической амблиопии, если действуют на патологически измененный зрительный нерв Противопоказанием к лечению ниаламидом следует считать любые заболевания зрительного нерва и их исходы, в том числе и частичную глаукоматозную атрофию его.

Ранние симптомы токсической амблиопии в ее обратимой стадии — расстройство цветоощущения на красный и зеленый цвета, повышение цветовых порогов, сужение поля зрения или скотомы на цвета. Профилактика осложнения состоит в периодическом офтальмологическом обследовании пациентов, получающих препарат, с исследованием ощущения красного и зеленого цветов или цветовых порогов (с помощью полихроматических таблиц Е. Б. Рабкина, атласа цветов и офтальмоскопа).

Антидепрессанты двух групп (трициклических и ингибиторов мао) повышают артерио-ретинальное давление и могут вызвать нарушение кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва у лиц с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы. Профилактика сосудистого поражения органа зрения состоит в применении невысоких доз препаратов у этих больных и периодическом исследовании зрительных функций глазного дна во время лечения.

Нормотимики (препараты лития).

Препараты лития (лития карбонат, лития оксибутират, литионитдюрель) могут вызвать эндокринные нарушения в организме, одно из проявлений которых — эндокринный экзофтальм. Осложнение возникает редко, при лечении высокими дозами солей лития. Под влиянием препаратов лития возможно прогрессирование начальной старческой катаракты, что обычно сопутствует общей интоксикации организма. Профилактика побочного действия солей лития на орган зрения состоит в регулярном контроле уровня лития сыворотки крови у лиц с начальной старческой катарактой, получающих препарат, и периодическом офтальмологическом обследовании этих пациентов.

Психостимуляторы

фенамин и нндопан могут вызывать легкий парез аккомодации. Ноотропы (сиднокарб) и ГАМК-эргические вещества (аминалон) отрицательного действия на орган зрения не оказывают.

Таким образом, специфическим токсическим влиянием на ткани глаза обладают два психотропных препарата — сонапакс (ретинотоксическое действие) и нуредал (нейротоксическое) — в дозах, значительно превосходящих применяемые в Советском Союзе. Наш 20летний опыт работы в психиатрическом стационаре свидетельствует о полной безопасности терапевтических доз психотропных препаратов для органа зрения больных при своевременном и правильном выявлении противопоказаний и целенаправленном офтальмологическом обследовании пациентов во время лечения.

При психических заболеваниях применяются также атропинокоматозная, инсулинокоматозная, электросудорожная терапия, противопаркинсонические и противосудорожные средства. Противопоказанием к лечению атропиновыми комами следует считать любую форму глаукомы и узкий угол передней камеры здоровых глаз. Профилактикой повышения внутриглазного давления служит предварительная гониоскопия (или определение ширины угла передней камеры одним из ориентировочных методов). Противопоказанием к инсулинокоматозной и электросудорожной терапии является глаукома, а также высокая миопия и периферические дистрофии сетчатки из-за опасности ее отслойки при клонических судорогах. Для профилактики осложнений обязательна офтальмоскопия при мидриазе до лечения.

Противопаркинсонический препарат цнклодол (артан, ромпаркин) оказывает холинолитическое действие, может вызвать мидриаз, парез аккомодации и декомпенсацию закрытоугольной глаукомы. Профилактика — та же, что при лечении трициклическими антидепрессантами.

Противосудорожные средства — дифенин (дилантин, фенитоин), карбамазепин (тегретол, финлепсин) иногда вызывают преходящие глазодвигательные расстройства.

Лечебно-реабилитационная офтальмологическая помощь психически больным

Психические заболевания нередко требуют длительного лечения, поэтому офтальмолог психиатрического стационара должен заниматься обычной диагностической и лечебной работой, включая оптическую коррекцию зрения. При этом он сталкивается с некоторыми особенностями диагностики и лечения заболеваний и повреждений органа зрения у психически больных.

1. Часто невозможность получить у больного самые элементарные анамнестические сведения. В этих случаях анамнез желательно собрать у родственников пациентов.

2. Несоответствие субъективных расстройств и данных объективного обследования. Минимальная офтальмологическая симптоматика может сопровождаться массой разнообразных жалоб, а снижение зрительных функций значительно превосходить ожидаемое по состоянию глаз. Это связано с наслоением функциональных симптомов на органическую патологию органа зрения. Жалобы на разнообразные зрительные нарушения (снижение зрения, туман, фотопсии, макро и микропсии, цветовое окрашивание всех предметов и т. д.) и на ощущения, характерные для заболевания переднего отрезка глаза (резь, жжение, чувство инородного тела, боль, слезотечение) могут быть проявлением функционального расстройства зрения.

У ряда больных, напротив, имеет место игнорирование соматических, в том числе и глазных заболеваний. Такие пациенты не замечают снижения зрения и отказываются от необходимого лечения. Так, у поступающих в психиатрический стационар больных глаукомой отмечается высокий удельный вес запущенных стадий заболевания и повышенного офтальмотонуса из-за прекращения терапии при ухудшении психического состояния.

3. Влияние психотропных препаратов на течение заболеваний глаз. Офтальмолог должен учитывать возможное действие лекарственного средства при различном патологическом состоянии глаз. Наибольшей лечебной коррекции при применении нейролептиков и антидепрессантов требует глаукома, так как внутриглазное давление чувствительно к вегетотропным свойствам препаратов.

Нейролептики, особенно при внутривенном введении, оказывают гипотензивный эффект при глаукоме, поэтому на время их применения можно уменьшить местную гипотензивную терапию. Напротив, трициклические антидепрессанты, некоторые транквилизаторы и корректоры повышают офтальмотонуса при узком угле передней камеры. Хирургическое вмешательство при закрытоугольной глаукоме полностью устраняет опасность повышения внутриглазного давления под влиянием этих препаратов. Изменение офтальмотонуса при одновременном применении нейролептиков и корректоров определяется дозами и выраженностью побочного действия каждого из них. Подход к лечению больного с сочетанием глаукомы и психического расстройства должен быть индивидуальным.

4. Возможность самоповреждений глаз психически больными. Лица, страдающие психическими расстройствами, могут наносить себе механические, химические и термические повреждения глаз. Описаны дистрофические изменения макулярной области у больных, которые длительно смотрели на солнце незащищенными глазами. В остром психотическом состоянии, при деменции и т. д. пациенты не соблюдают санитарно-гигиенических правил, необходимых при инфекционных конъюнктивитах и других заболеваниях глаз. Все это налагает на офтальмолога задачи особо тщательной санитарно-просветительной работы с родственниками больных, обучения персонала психиатрических стационаров офтальмологическим процедурам.

5. Особая важность правильной и своевременной коррекции аметропии и пресбиопии. Офтальмолог играет значительную роль в социальной и трудовой реабилитации психически больных, так как очковая коррекция зрения дает возможность пациентам активно включиться в социально-реабилитирующие мероприятия (трудотерапию, чтение, просмотр кинофильмов, у детей — занятия по школьной программе и т. д.). Подбор очков может быть затруднен в связи с психическим состоянием больных. В целях быстрого привлечения пациентов к реабилитационным мероприятиям целесообразно иметь наборы очков для близи с разной преломляющей силой и межзрачковым расстоянием в лечебно-трудовых мастерских психиатрических стационаров и диспансеров.

Организация офтальмологической помощи в психиатрическом стационаре и особенности исследования органа зрения лиц с психическими расстройствами

Диагностические, профилактические и лечебные задачи офтальмологического обследования пациентов с психическими расстройствами могут быть выполнены только при наличии в психиатрическом стационаре глазного кабинета, оснащенного современной аппаратурой. Из приведенного материала видно, что в ряде случаев помимо традиционного осмотра требуется кампиметрия, гониоскопия, исследование цветоощущения, темповой адаптации, а у некоторых больных — электрофизиологическое и другие исследования, возможные лишь в офтальмологическом учреждении.

В глазном кабинете должна работать медицинская сестра, прошедшая специальную подготовку. Она выполняет под руководством врача наиболее трудоемкие, у лиц с психическими расстройствами процедуры — определение остроты зрения с коррекцией, подбор очков, тонометрию. Врач может выполнить ряд исследований (офтальмоскопию, биомикроскопию и др.) у беспокойных пациентов, детей, больных с деменцией только с помощью медицинской сестры.

Офтальмологическое обследование в ряде случаев лучше проводить в несколько этапов, так как длительные процедуры утомляют больных и приводят к ошибочным результатам (сужению поля зрения, повышению цветовых порогов и т. д.).

Пациентов, находящихся в тяжелом физическом или психическом состоянии, офтальмолог обследует в постели, пользуясь электроофтальмоскопом и ручным периметром. Нередко как у постели больного, гак и в кабинете врач вынужден пользоваться элементарными, известными как ориентировочные, тестами для обследования больных с двигательным возбуждением, кататоническими расстройствами, быстрой утомляемостью, выраженным слабоумием и т д.

При ориентировочном исследовании остроты зрения больному предъявляются оптотипы Б. Л. Поляка, пальцы руки на различном расстоянии. Вопрос о наличии или отсутствии форменного зрения можно решить по следящим движениям глазных яблок при предъявлении различных предметов. Мнимая слепота дифференцируется от истинной по возникновению защитного мигательного рефлекса при внезапном приближении предмета к глазам.

Для ориентировочного исследования поля зрения целесообразно использовать следующее ориентировочные тесты:

1. Тест “пальцевого покачивания”. Врач ставит вертикально свои указательные пальцы за головой больного на уровне его глаз и постепенно приближает их кпереди. При полной гомонимной гемианопсии больной при двух открытых глазах видит только один палец, при частичной — появление второго объекта запаздывает.

2. Тест сопоставления Дондерса. При исследовании правого глаза больной смотрит в левый глаз врача, второй глаз закрыт. На равном расстоянии от себя и пациента во фронтальной плоскости врач передвигает объект (палец, авторучку) от периферии к центру по восьми меридианам, сравнивая поле зрения больного со своим. Выявляются периферические дефекты поля зрения.

3. Контурный тест Кестенбаума. Врач передвигает объект на расстоянии 2—3 см от лица больного с периферии к открытому глазу. Границы поля зрения нормальны, если пациент видит объект в момент пересечения им выступающих линий лица — краев орбиты и гребня носа, так как строением лица определяется форма поля зрения. Метод хорошо уточняет и дополняет тест Дондерса.

4. Периметрия по оптически вызванному движению глаз в сторону объекта. Появление объекта в ноле зрения исследуемого определяется по движению его глаз в эту сторону. Метод применяется не только у постели больного, но и при исследовании на периметре детей, пациентов с афазией, с деменцией.

5. Проба с полотенцем служит для выявления гемианопсии. По просьбе разделить полотенце пополам больной с гомонимной гемианопсией делит видимую им часть, игнорируя выпавшую сторону, то есть отделяет четверть полотенца со стороны сохранного поля зрения.

6. Определение гемианопсии по мигательному рефлексу. Мигательный рефлекс в ответ на угрожающее движение руки врача выражен на стороне сохранного поля зрения и отсутствует на стороне гемианопсии. Метод применим в случаях, когда по состоянию больного другие ориентировочные тесты использовать не удается.

При определенном навыке врача элементарные, неинструментальные методы исследования поля зрения дают достаточно надежную информацию. При подозрении на дефект поля зрения целесообразно применить несколько тестов, совпадение результатов повышает достоверность полученных данных.

Исследование центрального поля зрения на периметре или кампиметре может быть затруднено даже у пациентов с сохранным интеллектом. Это связано с нарушением фиксации взора и установочных движений глазных яблок вследствие психического заболевания или влияния психотропных препаратов. В связи с тем, что развитию центральной скотомы предшествует расстройство цветового зрения (центральная скотома на цвета), ориентировочным тестом для ее выявления может служить исследование цветоощущения с помощью полихроматических таблиц Е. Б. Рабкина.

Для поражения папилломакулярного пучка зрительного нерва характерно нарушение ощущения зеленого и красного цветов, для заболевания макулярной области сетчатки — синего и желтого, но в некоторых случаях — красного. Приобретенное расстройство цветоощущения красного и зеленого цветов сходно с врожденным, напоминает дейтераномалию, реже — протаномалию, но отличается от изменений при врожденной патологии нечеткостью ответов больных, их изменчивостью при повторных исследованиях. При ретинальном типе расстройства цветоощущения пациенты не читают таблиц, предназначенных для оценки восприятия синего и желтого цветов. Наш опыт показал, что применение полихроматических таблиц дает достаточно убедительные результаты даже у пациентов, которым не удастся определить остроту и поле зрения по психическому состоянию

Ориентировочными тестами можно определить состояние угла передней камеры при невозможности гониоскопии больного:

1. Метод Герика осуществляется с помощью щелевой лампы. Узкий луч света направляется на радужку через самую периферическую часть роговицы, вблизи лимба. Сравнивается ширина среза роговицы и щели между задней ее поверхностью и передней поверхностью радужки Ширина щели, равная половине толщины роговицы и меньше ее, свидетельствует об узком угле передней Камеры

2. Метод Вургафта с соавторами применим и у постели больного. Источник света (лампа, электрический офтальмоскоп) помещается сбоку от глаза пациента и передвигается вверх-вниз во фронтальной плоскости. На уровне угла передней камеры с противоположной стороны глазного яблока появляется световой рефлекс, широкий при широком угле, узкий — при узком, при закрытом или очень узком угле передней камеры рефлекс отсутствует. Дополнительные сведения о форме глаукомы дают анамнез, наличие или отсутствие жалоб больного на затуманивание зрения и радужные круги, сведения о проводившемся ранее лечении глаукомы.

Ориентировочные методы исследования могут также использоваться как предварительные, скриннинговые для выявления лиц, подлежащих более тщательному обследованию.

На основании приведенных сведений о диагностических, лечебных и профилактических задачах офтальмологического обследования психически больных можно дать конкретные рекомендации для психиатра и для офтальмолога-консультанта психиатрического стационара или диспансера, определив некоторые их практические действия.

ПСИХИАТР направляет к офтальмологу первичных больных для:

исключения симптомов органического поражения головного мозга,

выявления патологии органа зрения,

определения противопоказаний к тем или иным методам лечения психического заболевания и

подбора очков для дали и близи.

ПСИХИАТР направляет к офтальмологу больных для повторного осмотра в следующих случаях:

при длительном лечении аминазином (1—2 раза в год);

при лечении сонапаксом (меллерилом) и нуредалом (ниаламидом) — 1 раз в 2—3 месяца (при отсутствии жалоб на зрение);

3) перед назначением шоковых методов лечения (атропиновые, инсулиновые комы, электросудорожная терапия);

4) при заболеваниях органа зрения по назначению окулиста и при изменении лекарственной терапии;

5) при появлении различных жалоб на зрение и состояние глаз.

Направляя больного к окулисту, психиатр должен обязательно указать цель осмотра, предполагаемое изменение психотропной терапии, так как это определяет методы офтальмологического обследования.

ОФТАЛЬМОЛОГ проводит обычный осмотр первичного больного обращая внимание на нейроофтальмологическую симптоматику глазодвигательные, зрачковые расстройства, офтальмоскопическую картину. Поле зрения исследуется у всех больных хотя бы ориентировочным методом, а при малейшем подозрении на органический церебральный процесс — на периметре, при показаниях — на кампиметре.

Заключение офтальмолога должно отражать нейроофтальмологическую симптоматику, заболевания глаз пациента и вытекающие из них противопоказания к лечению психических расстройств.

Абсолютные противопоказания к лечению психических

заболеваний со стороны глаз.

Патология глаз

Противопоказаны

Дистрофия сетчатки, ретинопатия любой этиологии

Фенотиазиновые ненролептики пиперпдинового ряда (меллерил, сонапакс).

Заболевания зрительных нервов, в том числе и частичная глаукоматозная их атрофия (при 2—3 стадиях глаукомы).

Антидепрессанты—ингибиторы моноаминоксидазы (нуредал, ниамид, нналамид).

Закрытоугольная глаукома 1—4 стадии.

Трициклические антидепрессанты (кроме азафена), бензодиазепиновые транквилизаторы, амизил, корректоры, атропинокоматозная и электросудорожная терапия.

Открытоугольная глаукома 1—4 стадий.

Атропинокоматозная и электросудорожная терапия.

Высокая миопия, периферические дистрофии сетчатки.

Электросудорожная терапия (без миорелаксантов), инсулинокоматозная терапия

Реферат опубликован: 1/06/2005 (8000 прочтено)