Страница: 2/3
В продромальном периоде – (интергидрольная стадия отёка лёгких) больные иногда жалуются на слабость, чувство утомления, головную боль и головокружение, тягостное ощущение стеснения в грудной клетке, одышку, тахипноэ, иногда сухой, отрывистый кашель без аускультативных изменений. Продолжительность продромального периода колеблется в широких пределах (от нескольких минут при обструкции дыхательных путей, до нескольких часов или дней при отравлении раздражающими газами).
Интерстициальный отёк лёгких – развивается клинически совершенно незаметно, но возможно и постепенное усугубление вышеописанной симптоматики.
При типичном приступе сердечной астмы – больной чаще сидит, опустив ноги на пол, опираясь руками о край кровати, плечи при этом приподняты, а голова откинута назад. В связи с ощущением нехватки воздуха больные подходят иногда к раскрытому окну.
Большинство больных испытывают при этом тревогу, страх смерти. Сознание нередко помрачнено, болевые ощущения расплывчаты, в ряде случаев возникает и психомоторное возбуждение. Лицо больного может быть бледным (артериальная гипотония, почечная недостаточность) или гиперемированным (при А.Г., бактериальной пневмонии); отмечаются акроцианоз или диффузный цианоз кожных покровов, крылья носа раздуваются, в акте дыхания интенсивно участвуют вспомогательные мышцы. На фоне одышки появляется короткий сухой или с выделением небольшого количества слизистой мокроты кашель. ЧДД может достигать 40-60 в минуту.
Нижний край лёгких смещается книзу, дыхательная экскурсия резко ограничена, перкуторный звук коробочный. Острая обструкция дыхательных путей приводит к острой эмфиземе с удлиненным выдохом. При аускультации выслушиваются сухие и свистящие хрипы по всем отделам лёгких.
Отсутствие на этом этапе влажных хрипов объясняется скоплением отечной жидкости, лишь в межуточной ткани, при сохранении воздушности периферических участков. Появление влажных хрипов расценивается как переход из интерстициального отёка лёгких в альвеолярный.
Альвеолярный отёк лёгких – обусловлен проникновением транссудата в полость альвеол и пенообразованием. Дыхание становится клокочущим, слышится иногда на расстоянии нескольких метров, а сами больные ощущают нередко «кипение» в грудной клетке. Во время выдоха с кашлем отделяется пенистая мокрота (от нескольких плевков до 2-3 л/ч.) белого, лимонно-желтого или розового цвета. При резком повышении проницаемости больной буквально затопляется собственной мокротой, возможна комбинация альвеолярного отёка с кровохарканьем.
Над легочными полями определяется укороченный или реже коробочный перкуторный звук. В конце вдоха, а затем и в обеих фазах дыхания выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. В отличие от хронической сердечной недостаточности эти хрипы распространяются главным образом не в нижних, а в верхних и средних отделах лёгких. Аускультативная симптоматика характеризуется быстрой динамикой дыхательных шумов над одним и тем же участком лёгких (на фоне жесткого или ослабленного везикулярного дыхания звонкие мелкопузырчатые хрипы могут сменяться внезапно сухими свистящими или глухими среднепузырчатыми), что позволяет дифференцировать альвеолярный отёк с очаговой, долевой или инфарктной пневмонией. Одновременно с этим увеличиваются размеры относительной тупости сердца и выслушиваются глухие тоны, ритм галопа, систолический шум на верхушке, акцент или расщепление II тона на легочной артерии.
Диф. диагноз:
При остром отёке лёгких в анамнезе заболевания с.с.с., или почек.
Отёк лёгких развивается преимущественно в пожилом или старческом возрасте.
При ацекультации выслушиваются застойные хрипы в нижних отделах лёгких, рассеянные влажные при возникновении альвеолярного отёка лёгких.
При отёке лёгких бронхоспазм вторичный или отсутствует.
Мокрота пенистая или жидкая в примесью крови.
С.С.С. – недостаточность левого желудочка.
При остром интерстициальном отёке лёгких помогают наркотические анальгетики, a-адреноблокаторы, диуретики.
По продолжительности течения можно выделить острые (менее 4 часов), подострые (4 – 12 часов), затяжные (12 часов, несколько суток) формы.
Прогноз отёка лёгких независимо от его формы очень серьезен. Для предупреждения повторных и массивных отёков лёгких необходимо своевременное установление диагноза основного заболевания и целенаправленное лечение больного.
ЛЕЧЕНИЕ ОТЁКА ЛЁГКИХ
Тактика скорой помощи заключается в проведении необходимого объема лечебных мероприятий на месте:
Основные неотложные мероприятия при о.л.ж.н.:
Уменьшение массы циркулирующей крови, дегидратация лёгких.
Уменьшение работы, выполняемой сердцем, снятие давления в МКК.
Улучшение условий оксигенации тканей, разрушение пены.
Усиление сократительной способности меокарда.
Успокоить, придать ортопноэ, расстегнуть стесняющую одежду.
Под язык у таблетку валидола, нитроглицерина, но нельзя, если АД ниже 100 мм. рт. ст.
Создание психомоторного торможения: с помощью седативных средств, наркотических аналгетиков ( снижается потребность миокарда в кислороде), облегчается его работа.
Морфин 1% - 1ml – внутривенно + 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы. Противопоказания: угнетение дыхательного центра, внутричерепное кровотечение, беременность.
Промедол 2% - 2ml – внутривенно в 10 мл изотонического раствора.
Пипольфен 2,5% - 2ml + Дроперидол 0,5% - 2ml – по эффективности равно введению морфина.
При тенденции снижения АД целесообразно Оксибутират натрия 20% - 20ml.
Для уменьшения притока крови используются диуретики.
Лазикс (фуросемид) внутривенно 20-40 ml, эффект развивается через несколько минут, продолжается 2-3 часа. Отечная жидкость переходит в сосудистое русло.
Урегит (этокриновая кислота) внутривенно 50-100 мкг.
Применение диуретиков показано только после нормализации АД!
Широко применяются гангмеоблокаторы – снижают сосудистый тонус ® снижение внутригшрудого объема крови, уменьшение притока крови к МКК.
Афенад 1% - 0,05 раствор 250 мг растворяют в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Со скоростью 20-40 капель в минуту под контролем АД.
Гигронит 50-100 мг в 150 мл 5% глюкозы.
Пентамин 25-200 мг или бензогексоний 10-40 мг в 20 мл 40% глюкозы или изотонического раствора внутривенно, струйно, медленно, под контролем АД.
Аналогичный эффект наступает при применении нитратов.
Нитроглицерин – 1-2 таблетки под язык, 1% раствор в 100 мл 5% глюкозы, скорость введения зависит от АД.
Нитросорбид 20-30 мг под язык.
Введение Эуфиллина 2,4% - 10 мл + ф. раствор 10 мл, показано только при наличии у больного бронхоспастического синдрома.
Применение сердечных гликозидов (усиление сердечной деятельности) недостаточно обосновано. Единственное показание к внутривенному капельному введению небольших доз сердечных гликозидов (0,25 – 1,0 мл) 0,05% Строфантина, или 0,06% Коргликона служит наличие хронической сердечной недостаточности, а также сочетание отёка лёгких с кардиогенным шоком у больных с ОИМ.
Антигастаминные:
Дитедрол 1% - 1 мл, супрастин 2% - 1мл.
Стероидные гормоны:
Гидрокартизон 100-150 мг, преднизолон 80-120 мл, дексаметазон – внутривенно, капельно, в 200мл изотонического раствора или 5% глюкозы. Относительное противопоказание: артериальная гипертония, сахарный диабет.
Устранение альвеолярной гипоксии – одна из первостепеннейших задач! Используются ингаляции кислорода через маску, в тяжелых случаях производят интубацию трахеи и осуществляют ИВЛ под положительным давлением. Для пеногашения используют этиловый спирт, с помощью маски. Его наливают в увлажнитель (концентрация спирта у больных в коматозном состоянии 30%-40%, с сохраненным сознанием 90%), а также антифомсилан – вводится с помощью распылителя, встроенного в кислородный ингалятор, 2-3 мл – 10% раствора 10-15 минут. Ингаляции проводятся по 15 мин. с 15 мин. перерывом.
Традиционные методы разгрузки кровообращения (МКК): кровопускание, горячие ножные ванны, венозные жгуты на конечности, придание больному полусидячего положения – не утратили своего значения и используются с хорошим эффектом.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
При обсуждении вопроса ухода за больными с патологией с.с.с. выделим 2 аспекта: психологические и чисто технический.
Психологический – подразумевает умение вступить в контакт, выслушать и даже словом облегчить страдание больного, успокоить его. Умение внушить веру в себя, теплота, душевность бесед с больным – неотъемлемая часть работы. Прежде всего нужно наладить контакт с больным. Он должен знать, что сестра всегда придет ему на помощь. Ни в коем случае нельзя фамильярничать, нужно помнить о соблюдении тайны, при возникших вопросах отправлять в лечащему врачу.
Технический – заключается в строгом выполнении всех предписаний врача. Умение правильно и быстро выполнить манипуляции – является необходимым условием работы медсестры. Нужно объяснить больному необходимость строгого постельного режима. При отёке лёгких назначается индивидуальный сестринский пост. Медсестра наблюдает за состоянием больного. Она должна уметь перестелить койку, переодеть больного, провести туалет кожи и слизистых. Через каждый час медсестра должна измерять АД, подсчитывать пульс, ЧСС, ЧДД, отмечать данные в контрольной карте. При любых изменениях вызывать врача. Физиологические отправления – в кровати – нужно помочь больному, подать судно, подмыть. Медсестра подсчитывает диурез. При задержке стула – делает масляную или очистительную клизму. Своевременно проветривает и кварцует палату. При похолодании конечностей – горячие ванны, грелки, теплые одеяла. Медсестра кормит больного с ложечки, поит из поильника. Если у больного нет аппетита, нужно убедить его в необходимости принятия пищи. В палате должно быть тихо, тепло. Нельзя допускать больше 1-2 посетителей в день, не пускать вирусных больных. Следует предотвращать появление инфильтратов, пролежней, т.е. проводить их профилактику. После купирования приступа больной получает лечение основного заболевания. При появлении признаков повторного отёка лёгких медсестра немедленно вызывает врача, готовит помощь.
Реферат опубликован: 1/06/2005 (27985 прочтено)