Миома матки, кистома левого яичника (история болезни)

Страница: 2/2

Общий анализ мочи (19.02.2002)

Цвет – светло-желтый

Прозрачность – прозрачная

Реакция – кислая

Плотность – 1010

Белок - отсутствует

При микроскопическом исследовании:

Эритроциты – 2-2-3 в поле зрения

Лейкоциты – 1-1-2 в поле зрения

Фосфаты + Слизь +++

Биохимический анализ крови (19.02.2002)

Общий билирубин 11,9 мкмоль/л

АлАТ 0,16

АсАТ 0,4

Общий белок 72 г/л

Тимоловая проба 0,6 ед.

Кальций 2,47 ммоль/л

Остаточный азот 14,8 ммоль/л

Глюкоза 3,5 ммоль/л

ПТИ 100%

Мазок на микрофлору(18.02.2002)

Свод влагалища

Уретра

Трихомонады

Не обнаружены

Не обнаружены

Лейкоциты

55-55

50-55

Гонококки

Не обнаружены

Не обнаружены

Флора

Гр«±»

Палочки

Степень чистоты

4 степень

15.02.2002 Трансвагинальное УЗИ

Тело матки в обычном положении, размеры обычные, длина - 54 мм, толщина - 35 мм; толщина передней стенки -15 мм, задней стенки – 15 мм, ширина – 61 мм.

Форма обычная, диффузно неоднородная.

Эндометрий – толщина – 8 мм, структура обычная, контуры четкие, кальцинатов нет.

Полость матки не расширена, не деформирована.

Шейка матки – длина – 33 мм, ширина – 30 мм, структура изменена за счет жидкостный включений; цервикальный канал не расширен.

Правый яичник – длина – 21 мм, толщина – 17 мм, ширина – 8 мм. Форма обычная, структура неоднородная, диффузных изменений нет.

Левый яичник – длина 31 мм, толщина – 25 мм, ширина – 22 мм; неоднородный за счет жидкостных включений размером до 24 мм. Есть кисты с перегородкой, четким внутренним контуром.

Жидкости в позадиматочном пространстве нет.

Заключение: Диффузный вариант миомы матки. Хронический эндоцервикоз. Кисты левого яичника.

Диагноз: Миома матки, кистома левого яичника.

Обоснование диагноза

В пользу диагноза «Миома матки, кистома левого яичника» говорят такие факты как:

Жалобы на тянущие боли внизу живота слева, отдающие в поясницу, прямую кишку;

Наличие миомы у родной сестры;

Выявленное увеличение матки до 5-6 недельного срока беременности, неоднородная плотность матки;

Нечеткость контуров и утолщение придатков слева;

Данные трансвагинального УЗИ.

План лечения больного

Лечение при миомах тела матки может быть как консервативным, так и хирургическим. Однако есть ряд противопоказаний к консервативному лечению:

При величине матки с узлами миомы, превышающей ее размеры при 12-недельной беременности;

При субмукозном расположении узла, а также интерстициального с центрипетальным ростом;

При сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозом;

В случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомы матки;

При меноррагиях, вызывающих анемию.

Учитывая, что у данной больной имеется сочетание миомы матки с кистомой левого яичника – консервативное лечение ей противопоказано, поэтому встает вопрос о радикальном лечении данной патологии в объеме надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. В данном случае, учитывая климактерический возраст пациентки и состояние поражение матки и левого яичника, рекомендуется надвлагалищная ампутация матки с придатками.

20.02.2002

Протокол операции ампутации матки

ФИО: Б-ва Татьяна Христофоровна 50 лет.

Название операции: Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутация матки с придатками.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз

После обработки операционного поля по Гроссиху нижнесрединным разрезом от лона до пупка послойно вскрыты передняя брюшная стенка, брюшная полость. Выпота нет.

Матка размером до 6 недельного срока беременности, диффузно увеличена. Правая маточная труба утолщена, левая маточная труба утолщена.

Правый яичник обычных размеров, не изменен.

Левый яичник размером 2х3х2.5, кистозно изменен.

Тело матки в дне захвачено щипцами Мюзо, подтянуто к ране. Круглые связки матки прошиты, перевязаны кетгутом. Прошиты кетгутом воронко-тазовые связки, собственные связки яичника, маточные концы труб, мезосальпинкс справа и слева. Перевязаны и пересечены с обеих сторон сосудистые пучки; произведена надшеечная ампутация матки с правыми и левыми придатками на уровне внутреннего зева; культя ушита отдельными кетгутовыми швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины и листков широких связок.

Туалет брюшной полости. Ревизия органов брюшной полости. Передняя брюшная стенка ушита наглухо.

Продолжительность операции 1 час. Кровопотеря – 100 мл.

Хирург: Филиппов С.И.

Ассистент: Калиничевик

Анестезиолог: Стуханов

Опер. сестра: Козлова


Дневник

01.03.2002 Состояние удовлетворительное.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 125/80 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.

Status localis: С области послеоперационного рубца признаков воспаления нет.

Диагноз: Состояние после нижнесрединной лапаротомии, супрацервикальной ампутацией матки с придатками.

05.03.02. Состояние удовлетворительное.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 68 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.

Status localis: С области послеоперационного рубца признаков воспаления нет.

Диагноз: Состояние после нижнесрединной лапаротомии, супрацервикальной ампутацией матки с придатками.

Эпикриз

Больная Б-ва Т.Х., 50 лет поступила в плановом порядке в гинекологическое отделение МСЧ № 10 с жалобами на ноющие боли внизу живота, отдающие в поясницу и в прямую кишку. В общеклинических анализах крови и мочи изменений не обнаружено. При трансвагинальном УЗИ были выявлены миома матки и кистома левого яичника, по поводу чего 20 февраля была проведена операция «Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутация матки с придатками». Послеоперационный период протекал без особенностей, больная готовится к выписке. Прогноз для жизни благоприятный.

Реферат опубликован: 23/05/2005 (10617 прочтено)