Страница: 3/16
Поражение ядра лицевого нерва нередко сопровождается вовлечением в процесс волокон пирамидного пути, вследствие чего развивается альтернирующий синдром Мийяра — Гюблера: периферический паралич лицевой мускулатуры на стороне очага и контралатеральная спастическая гемиплегия. Поражение ядра или внутреннего колена лицевого нерва иногда сопровождается вовлечением в патологический процесс, помимо пирамидного пути, ядра VI нерва. При этом развивается альтернирующий синдром Фовилля: на стороне очага— периферический паралич мимической мускулатуры и отводящей мышцы глаза (сходящееся косоглазие), а на противоположной—спастическая гемиплегия.
При поражении корешка лицевого нерва, выходящего вместе с V, VI и VIII нервами в мостомозжечковом углу, паралич мимической мускулатуры может сочетаться с симптомами поражения этих нервов.
Симптоматика поражения лицевого нерва в фаллопиевом канале зависит от уровня поражения. При поражении до отхождения n.petrosus major в клинике наблюдаются, помимо периферического паралича мимической мускулатуры, сухость глаза (n. petrosus major), гиперакузия (n. stapedius), нарушение вкуса на передних 2/3 языка (chorda tympani). Более низкая по уровню локализация поражения над местом отхождения n. stapedius сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса. Сухость глаза сменяется усиленным слезоотделением.
При поражении выше отхождения chordae tympani наблюдаются слезотечение и нарушение вкуса на передних 2/3 языка. При поражении ниже отхождения chordae tympani наступает паралич мимических мышц и слезотечение.
Необходимо отметить, что периферический паралич мимической мускулатуры иногда сопровождается мучительными болями в лице, ухе, сосцевидном отростке. Это объясняется вовлечением в патологический процесс волокон тройничного нерва (которые могут проходить в фаллопиевом канале), тройничного узла или корешка V нерва.
При поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развивается центральный паралич мимической мускулатуры нижней части на противоположной очагу стороне. Одновременно на этой же стороне (контралатерально очагу) наблюдается центральный паралич половины языка, а в случае вовлечения корково-спинномозгового пути - гемиплегия.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
VIII пара - n. vestibulocochlearis, преддверно-улитковый нерв:
Жалоб на нарушение слуха, на наличие шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, на головокружение, тошноту не отмечает.
Слышит хорошо, обоими ушами одинаково. Шепотная речь воспринимается на расстоянии 6 метров.
Состоит из слуховой и вестибулярной части.
Исследование слухового анализатора:
Остроту слуха исследуют отдельно для каждого уха. Обследуемого просят закрыть глаза и шепотом на расстоянии произносят отдельные слова или фразы. Устанавливают максимальное расстояние при котором слова воспринимаются правильно. У маленьких детей слух исследуют путем оценки двигательной реакции на звуковой раздражитель. Нужно стремиться к тому, чтобы ребенок не видел источника звука.
Понижение остроты слуха называется гипакузией, потеря— глухотой (surditas), обострение слуха— гиперакузией. Последняя может возникать при поражении лицевого нерва выше отхождения от него ветвей к n. slapedius, а также при неврастении, истерии. При врожденной тугоухости родители нередко обращаются к врачу с жалобами на задержку речевого развития. В связи с этим во всех случаях отставания в психоречевом развитии нужно исследовать остроту слуха.
Более детально остроту слуха исследуют с помощью аудиографии, позволяющей получить в графическом изображении восприятие отдельных тонов по частоте и громкости. У детей до 2 лет тонкое исследование остроты слуха весьма затруднительно. Острота слуха— в значительной степени суммарное выражение слуховой функции. При обнаружении снижения остроты слуха необходимо выяснить, с чем оно связано—с поражением костной, воздушной проводимости или нервных путей. С этой целью исследуют воздушную и костную проводимость с помощью камертонов.
Проба Ринне - позволяет устанавливать поражение звукопроводящего аппарата. Звучащий камертон устанавливают на сосцевидном отростке. После того как обследуемый перестает слушать звук, камертон подносят к наружному слуховому отверстию. В норме обследуемый продолжает слышать звучание, так как воздушная проводимость лучше костной (положительный симптом Ринне). При поражении звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки) костная проводимость оказывается лучше воздушной: звук камертона, установленного на сосцевидном отростке, воспринимается дольше, чем у наружного слухового отверстия (отрицательный симптом Ринне).
Проба Вебера. Звучащий камертон устанавливают на темя. В норме звук камертона одинаково воспринимается обоими ушами. При поражении звукопроводящего аппарата костная проводимость лучше воздушной, поэтому обследуемый лучше слышит звук на пораженной стороне. При поражении звуковоспринимающего аппарата (кортиев орган) с одной стороны обследуемый лучше слышит звук на здоровой стороне. Таким образом, проба Вебера дает возможность в случае снижения слуха дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.
Локализация звуков. Обследуемый с закрытыми глазами должен определить направление источника звука.
Топическая диагностика: одностороннее поражение слуха возможно только при поражении среднего и внутреннего уха, слухового нерва и его ядер ; диагностика слуховых поражений на протяжении от четверохолмия до коры весьма затруднительна, так как односторонние поражения практически не дают симтоматики. Поражение «слуховой коры» может приводить к слуховым агнозиям.
Вследствие раздражения кортиева органа, слухового нерва, корковых отделов слухового анализатора может возникнуть ощущение шума, писка, скрежета в ухе. Слуховые галлюцинации редко бывают обусловлены очаговым процессом.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
IX пара - n. glossopharyngeus, языкоглоточный нерв
X пара - n. vagus, блуждающий нерв
Голос у больного звонкий, глотание не нарушено, сухости во рту не отмечает. Мягкое небо и язычок в покое симметричны, при фонации подвижны. Вкус на задней трети языка на горькое и соленое сохранен. Рефлекс мягкого неба и глоточный рефлексы живые.
Исследуемая функция: двигательная группа бульбарной группы мышц (мягкое небо, надгортанник, язычок, голосовые связки, мышцы трахеи) участвующих в глотании, кашле, звукопроизношения, чихании; вкуса на задней трети языка, чувствительности задней стенки глотки.
Методика исследования.
Исследование глотания, звучности голоса. Обращается внимание на звучность голоса; снижение – гипофония, отсутствие – афония. Охриплость, носовой оттенок звука при произнесении слов; нарушение глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос. Исследуемый широко открывает рот, определяется положение неба и языка в покое и при произношении с коротким интервалом – «а». Определяется подвижность мягкого неба, симметричность обеих половин, отклонение языка в сторону.
Исследование глоточного рефлекса с мягкого неба. Исследуется прикосновением шпателем к мягкому небу, в ответ возникает напряжение мягкого неба, рвотный рефлекс.
Исследование глоточного рефлекса. Исследуется прикосновение шпателя к задней стенки глотки. В ответ возникает рвотный рефлекс. Для более точного определения состояния голосовых связок производится ларингоскопия. Глоточный и небный рефлексы оцениваются как нормальные, высокие, низкие или констатируется их отсутствие.
Исследование вкуса на задней трети языка. Исследуется вкус на соленое, кислое, горькое с помощью нанесения капель растворов на каждую половину задней трети языка.
Синдромы поражения.
Симптомы поражения языкоглоточного нерва:
утрата вкуса на задней трети языка; анестезия слизистой оболочки задней стенки глотки; незначительное нарушение глотания; при раздражении нерва развиваются приступы острых болей в языке, миндалине, верхней части глотки.
Синдромы поражения блуждающего нерва:
Одностороннее поражение:
свисание неба на стороне очага; отклонение языка в здоровую сторону; выпадение или снижение глоточного рефлекса; паралич голосовой связки;
осиплость, охриплость голоса.
Двустороннее поражение частичное:
паралич мягкого неба; паралич языка; выпадение глоточных и небных рефлексов; гнусавость голоса, афония; дисфагия, выливание жидкой пищи через нос, затруднение глотания.
Двустороннее поражение полное:
смерть от остановки сердца и нарушения дыхания.
Раздражение блуждающего нерва:
спазм мышц глотки, пищевода, желудка, кишечника, замедление сердечного ритма.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
XI пара - n. accessorius, добавочный нерв.
При осмотре положение плеч, лопаток и головы не нарушено, при пальпации атрофий грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Функции этих мышц, такие как поворот головы в стороны и наклон ее кпереди, пожимание плечами, поднятие рук выше уровня плеч, сближение лопаток, в полном объеме.
Для исследования функций n. accessorius больному предлагают произвести повороты головы в стороны, пожать плечами, поднять руки выше горизонтальной линии.
При поражении ядра, корешка, ствола нерва развивается периферический паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы : затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на пораженной стороне опущено, лопатки нижним углом отходят от позвоночника, затруднено пожимание плечом, ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии, а также атрофия мышц.
Реферат опубликован: 16/06/2005 (34309 прочтено)